产前超声检查规范化应用

  产前超声检查是应用超声的物理特性,对孕妇和胎儿进行影像学检查,是了解胚胎、胎儿主要解剖结构的大体形态最常用、简便的方法。但超声对胎儿各器官功能难以进行评价。超声诊断不能等同于临床诊断,比如先兆流产、难免流产、稽留流产是早孕期临床诊断,胎盘早剥是中晚孕期临床诊断,不能把这些临床诊断和超声诊断等同起来。目前,在我国产前超声检查已得到广泛的普及。为进一步提高超声产前诊断水平,提高畸形检出率,更好地为妇产科临床提供诊断依据和加强产前超声的质量控制,产前超声检查及诊断的规范化应用就显得非常重要,规范化产前超声检查及诊断对从事产前超声检查医师的资质、仪器设备提出要求,并对各阶段产前超声检查的时机、适应证、内容进行规范。本文主要对规范化产前超声检查的时机、适应证、内容进行阐述。

  近20年来产科超声不断发展,产科临床发生了革命性的变化,对胎儿生理及胎儿畸形的发生、发展有了更深刻的了解。也正是因为产科超声的飞速发展,较为完整的胎儿疾病谱已为人们所认识,并能在产前作出正确的诊断与及时治疗。因此,以往认为胎儿只不过是母体器官的一部分的观念正逐渐改变,现在把胎儿作为病人来对待这一新的概念随之进入了产科临床,并已被广泛接受[1]。

  在我国大中城市,妇女基本上在妊娠期能够进行一次超声检查。在一些较大城市、沿海经济较发达地区,产前超声检查已成为妊娠期常规检查,且在妊娠期间至少能进行一次常规超声检查。但是,在我国规范化产科超声检查还远没有普及,在一些经济不发达的边远地区,还远不能普及规范化的产科超声检查。2012年中国医师协会超声医师分会出版发表《产前超声检查指南》,指南中产科超声检查分为早孕期超声检查[包括早孕期普通超声检查、11~13+6周胎儿颈项透明层(NT)厚度超声检查]、中晚孕期超声检查(包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级产科超声检查)、有限产科超声检查、会诊或专家级别产科超声检查,各孕期、各级别的产科超声检查的内容、侧重点不一样[2]。

  早孕期超声检查

  1.1早孕期普通超声检查

  1.1.1适应证

  证实宫内妊娠、临床可疑宫外孕、明确孕周、诊断多胎妊娠、了解胚胎或胎儿情况(存活或死亡)、早孕期出血查因、早孕期下腹痛查因、评估母体盆腔包块、子宫畸形、临床怀疑葡萄胎、辅助绒毛活检。

  1.1.2检查内容

  1.1.2.1妊娠囊

  要求观察妊娠囊的位置、数目、大小、形态。全面扫查子宫及双附件区,了解妊娠囊的位置及数目,最大限度地减少多胎妊娠、宫角妊娠及异位妊娠的漏诊。在妊娠囊的最大纵切面和横切面上测量妊娠囊的内径(不包括强回声环)。最大前后径、左右径、上下径之和除以3即为妊娠囊平均内径。5~7孕周时妊娠囊平均内径生长速度约1mm/d。如果是多胎妊娠,需明确绒毛膜性、羊膜性。经腹超声检查妊娠囊平均内径>25mm或经阴道超声检查妊娠囊平均内径>20mm,囊内未见卵黄囊及胚胎回声,应考虑胚胎停育。经腹超声检查妊娠囊平均内径≤25mm或经阴道超声检查妊娠囊平均内径≤20mm,囊内未见卵黄囊及胚胎回声,需1~2周后再次超声复查。宫内妊娠囊需与宫腔积液鉴别:宫腔积液无明显双环征,周边强回声为分离的子宫内膜,有宫腔积液且宫内无妊娠囊时需警惕宫外孕的发生,应详细检查双侧附件情况。人绒毛膜促性腺激素(HCG)阳性,宫内未见妊娠囊回声,可以有3种情况:孕周太小、宫外孕或流产。应详细检查宫外情况,对高度怀疑宫外孕者需建议阴道超声检查。

  1.1.2.2测量头臀长,观察胎心搏动

  系列横切面及纵切面对妊娠囊行全面扫查,观察胚胎或胎儿数目;头臀长应在胚胎最大长轴切面测量或在胎儿正中矢状切面测量,此时胎儿为自然伸展姿势,无过伸或过屈。5~7孕周胚胎头臀长生长速度约1mm/d。经阴道超声检查胚胎长≤5mm或经腹超声检查胚胎长≤9mm而未能观察胎心搏动时需7~10d后随访复查。经阴道超声检查胚胎长>5mm或经腹超声检查胚胎长>9mm而未能观察胎心搏动时应考虑为胚胎停育。孕6+3周前,胎心搏动<100次/min,其后胎心搏动逐渐加快,至孕9周可达180次/min,随后逐渐减缓,至孕14周时约140次/min。

  1.1.2.3子宫及双附件

  要求观察子宫形态、肌层回声、宫腔有无积液;双附件有无包块,如有包块需测量包块的大小并观察包块形态、边界、囊实性、血供,与卵巢、子宫的关系等,并评估包块的性质。

  1.211~13+6周NT超声检查

  到20世纪90年代,Nicolaides发展了利用测量颈项透明层筛查21-三体综合征的方法。Michailidis等[3]研究发现,使用二维超声检查,93.7%胎儿的完整解剖学结构能在早孕期超声检查中得到显示。Jones[4]认为,超过80%胎儿畸形在12孕周前已有表现。2011年Nicolaides发表在《PrenatDiagn》的《产检新金字塔模式——基于11~13周检查》一文指出,在过去的20年里,科学的进步使得许多妊娠并发症可早至孕12周进行预测,这将改变产检的模式,新的产检模式是倒金字塔模式,高密度的产检将安排在11~13+6周[5]。这将意味着11~13+6周的产前检查将是必然的趋势。11~13+6周的产前超声检查是这些众多产前检查中最重要的一项检查。对于早孕期筛查胎儿异常,可做到早发现、早诊断、早处理。目前,11~13+6周的产前超声检查筛查已在一些级别较高的医院开展,并收到较好的临床效果,在不远的将来将会得到更广泛的开展,普及至每一位孕妇。

  1.2.1适应证

  适合所有孕妇,尤其是有以下适应证的孕妇:孕妇年龄<18岁或≥35岁孕妇,夫妇一方是染色体平衡易位携带者,孕妇染色体异常,孕妇患有如贫血、糖尿病、高血压、严重营养障碍等疾病,孕妇吸烟、酗酒,孕早期有X线照射史或病毒感染史,有异常胎儿妊娠史,有遗传病家族史,试管婴儿。

  1.2.2检查内容

  (1)胎儿数目及绒毛膜性。(2)胎心搏动。(3)测量头臀长:应在胎儿正中矢状切面上测量,胎儿处于自然姿势,无过度后仰及前屈。尽可能放大图像至只显示胎儿。头顶部及臀部皮肤轮廓线要清楚显示。(4)测量NT:建议在头臀长为45~84mm时测量,相当于11~13+6孕周。标准测量平面是胎儿正中矢状切面,此切面亦是测量头臀长的标准切面。应尽可能放大图像至只显示胎儿头颈部及上胸部,令测量游标的轻微移动只能改变测量结果0.1mm。标准NT测量平面的特征:胎儿面部轮廓清楚显示,鼻骨表面皮肤线、鼻骨、鼻尖三者形成3条短强回声线;下颌骨仅显示为圆点状强回声;胎儿颅脑清楚显示丘脑、中脑、脑干、第四脑室及颅后窝池。颈背部皮下清楚显示长条形带状无回声即为颈后透明层。应清楚显示并确认胎儿背部皮肤及NT前后平行的两条高回声带,测量时应在NT最宽处测量,且垂直于皮肤强回声带,测量游标的内缘应置于无回声的NT外缘测量。应测量多次,并记录测量所得的最大数值。有颈部脑脊膜膨出时,注意辨认,避免误测。有脐带绕颈时,需测量脐带绕颈处上下NT厚度,并取其平均值。NT值随孕周的增大而增厚,但一般不超过3.0mm。NT增厚,胎儿染色体异常风险增大。应明确区分皮肤和羊膜,避免将羊膜误认为皮肤而误测NT。(5)脉冲多普勒检测静脉导管血流频谱:在正中矢状切面上放大图像至只显示胎儿下胸和上腹部。调整声束与静脉导管血流之间的夹角,尽可能使该夹角小于60°。脉冲多普勒取样容积应根据静脉导管血流信号进行调整,尽可能不超越静脉导管大小。(6)胎儿附属物:观察胎盘位置、测量胎盘厚度。测量羊水池最大深度。(7)孕妇子宫:主要观察宫颈内口,如孕妇提供子宫肌瘤病史需评估肌瘤位置及大小。

  中晚孕期产科超声检查

  2.1Ⅲ级产科超声检查

  2.1.1适应证

  适合所有孕妇,尤其适合有以下适应证的孕妇:一般产前超声检查(Ⅰ级)或常规产前超声检查(Ⅱ级)发现或疑诊胎儿畸形,有胎儿畸形高危因素。

  2.1.2检查内容

  2.1.2.1胎儿数目

  多胎妊娠,需明确羊膜囊数。

  2.1.2.2胎方位

  孕28周后需报告胎方位。多胎妊娠除了报告各胎的胎方位外,还需注明各胎儿间的位置关系,如宫腔左侧、宫腔右侧、宫腔上段、宫腔下段。

  2.1.2.3胎心搏动

  正常胎心率120~160次/min。胎儿心律不齐、或心率持续>160次/min或持续<120次/min应建议进行胎儿超声心动图检查。

  2.1.2.4生物学测量

  A.双顶径:双顶径的测量应在标准丘脑水平横切面上测量。标准丘脑水平横切面要求颅骨呈椭圆形强回声环,两侧大脑半球对称,脑中线居中,清楚显示透明隔腔、两侧对称丘脑及丘脑之间裂隙样第三脑室。测量双顶径时测量游标置于近侧颅骨外缘至远侧颅骨内缘,并垂直于脑中线。如果胎头过扁或过圆,利用双顶径估测孕周误差较大,应加测头围。头围与双顶径均在丘脑水平横切面上测量,测量头围时测量游标置于颅骨强回声环外缘。B.小脑横径:小脑横径的测量应在小脑水平横切面上测量。标准的小脑水平横切面要求同时显示清晰的小脑半球且左右对称以及前方的透明隔腔。C.肱骨/股骨长度:显示肱骨/股骨长轴切面,声束最好能垂直于肱

  骨/股骨长轴,或声束与肱骨/股骨夹角在45~90°,肱骨/股骨两端可清楚显示,测量游标置于肱骨/股骨两端中点,不包括肱骨/股骨骺。孕14周后,利用股骨长估测孕周较为可靠。D.腹围:腹围应在标准上腹部横切面上测量。标准上腹部横切面:近圆形,肝、胃可见,脐静脉与左门静脉相连,不显示双肾,脊柱横断面显示3个强回声团,测量游标置于皮肤外缘。当存在大的脐膨出、腹裂、大量腹水时,利用腹围估测孕周误差较大,应放弃用腹围估测孕周。E.超声评估孕周及体重:超声评估孕周及体重是通过超声测量双顶径、腹围、股骨长等计算出来的,均有误差。超声估测体重误差范围一般在&plusmn;15%;超声估测孕周在孕26周前误差较小,而26周后误差较大,约±2~3周。超声评估孕周及体重时,存在测量误差及切面误差,即使同一检查者在一次检查过程中多次测量或一次检查中不同检查者进行测量,测量结果不会完全相同。评估胎儿生长速度的超声复查时间常安排在2~4周后进行。

  2.1.2.5胎儿解剖结构检查

  A.胎头:要求观察颅骨、大脑、大脑镰、透明隔腔、丘脑、第三脑室、侧脑室、小脑半球、小脑蚓部、颅后窝池。以下3个切面对这些内容的显示与观察很重要:丘脑水平横切面、侧脑室水平横切面和小脑水平横切面。B.胎儿颜面部:要求观察胎儿双眼眶、双眼球、鼻、唇。以下3个切面对这些内容的显示与观察很重要:双眼球水平横切面、鼻唇冠状切面和颜面部正中矢状切面。C.胎儿颈部,要求观察胎儿颈部包块、皮肤水肿、水囊瘤。D.胎儿胸部:要求观察胎儿双肺、心胸比值。以下切面对这些结构的显示与观察很重要:胸部横切面(四腔心切面)。E.胎儿心脏:要求观察胎儿心轴、心尖指向、心房、心室、房间隔、室间隔、房室瓣、主动脉、肺动脉。以下切面对这些内容的显示与观察很重要:四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面和三血管气管切面。F.胎儿膈肌:要求观察膈肌的连续性、腹腔脏器(胃泡、肝脏等)及心脏与膈肌的位置关系。以下切面对这些结构的显示与观察很重要:膈肌冠状切面(或分别显示左侧及右侧膈肌矢状切面)。G.胎儿腹部:要求观察肝、胃、双肾、膀胱、肠道、脐带腹壁入口。以下切面对这些内容的显示与观察很重要:上腹部横切面、双肾横切面(或分别显示左肾及右肾矢状切面或双肾冠状切面)、脐动脉水平膀胱横切面和脐带腹壁入口腹部横切面。H.胎儿脊柱:要求观察颈段、胸段、腰段及骶尾段脊柱。以下切面对这些内容的显示与观察很重要:常规显示脊柱矢状切面,怀疑脊柱异常时可加做脊柱冠状切面及横切面。I.胎儿四肢:要求观察双侧上臂及其内肱骨、双侧前臂及其内尺骨、桡骨,双侧大腿及其内股骨、双侧小腿及其内胫骨、腓骨,双手及双足有无。以下切面对这些内容的显示与观察很重要:左、右肱骨长轴切面,左、右尺、桡骨长轴切面,左、右尺、桡骨短轴切面,左、右股骨长轴切面,左、右胫、腓骨长轴切面,左、右胫、腓骨短轴切面,双手/足矢状/冠状切面。

  2.1.2.6胎盘

  要求观察胎盘位置、成熟度、胎盘下缘与宫颈内口的关系、脐带胎盘入口、测量胎盘厚度,胎盘厚度应测量胎盘母体面及胎儿面之间的最大垂直距离。以下切面对这些内容的显示与观察很重要:脐带胎盘入口切面、胎盘厚度测量切面、宫颈内口矢状切面。孕28周前一般不诊断前置胎盘。脐带胎盘入口难以显示或不显示时,应在报告上注明。胎盘早剥主要为临床诊断,其产前超声检出率低,据报道,约2%~50%。

  2.1.2.7脐带

  要求观察脐带血管数目、脐带胎盘入口及胎儿腹壁入口、28周后评估脐动脉血流频谱。以下切面对这些内容的显示与观察很重要:脐动脉水平膀胱横切面、脐带胎盘入口切面、脐带腹壁入口切面。

  2.1.2.8羊水量

  用羊水池最大深度或羊水指数评估羊水量。测量羊水池最大深度时,超声探头应垂直于水平面。测量区域不能有脐带和肢体。羊水指数的测量是以母体脐为中心将腹部分为4个象限,依次测量4个象限内羊水池最大深度后求和即为羊水指数。

  2.1.2.9母体子宫及双附件

  要求观察子宫壁、宫颈管、宫颈内口、双侧附件。当经腹超声检查宫颈矢状切面显示欠清时,需进一步经会阴超声检查或经阴道超声检查,经阴道超声检查对宫颈内口的观察最好,但在以下情况下禁用:宫颈机能不全、阴道活动性出血、阴道炎。

  注意扫查子宫壁,尽可能发现较大的子宫肌瘤,观察双附件。目前尚无足够证据支持在低危人群中广泛应用多普勒观测子宫动脉血流情况,但当怀疑胎儿生长受限(FGR)或妊娠期高血压疾病时建议测量子宫动脉血流频谱。

  2.1.3注意事项

  2.1.3.1不可能所有胎儿畸形都能通过系统产前超声检查检出

  虽然系统产前超声检查(Ⅲ级)对胎儿解剖结构进行系统筛查,胎儿主要解剖结构通过上述各切面得以观察与显示,但期望所有胎儿畸形都能通过系统产前超声检查检出是不现实也是不可能的。目前国内外文献报道部分胎儿畸形产前超声检出率如下,供参考。

  (1)无脑儿:87%以上。

  (2)严重脑膨出:77%以上。

  (3)开放性脊柱裂:61%~95%。

  (4)严重胸腹壁缺损伴内脏外翻:60%~86%。

  (5)胎儿唇腭裂:26.6%~92.54%。

  (6)单纯腭裂:0~1.4%。

  (7)膈疝:60.0%左右。

  (8)房间隔缺损:0~5.0%。

  (9)室间隔缺损:0~66.0%。

  (10)左心发育不良综合征:28.0%~95.0%。

  (11)法洛四联症:14.0%~65.0%。

  (12)右室双出口:70.0%左右。

  (13)单一动脉干的产前超声检出率:67.0%左右。

  (14)消化道畸形:9.2%~57.1%。

  (15)胎儿肢体畸形:22.9%~87.2%。

  2.1.3.2系统产前超声检查(Ⅲ级)受一些潜在因素影响

  如孕妇腹壁脂肪厚可导致声衰减,图像质量差;胎儿某些体位可影响一些部位观察(如正枕前位难以显示胎儿颜面部、心脏观察困难,胎儿面贴近宫壁难以显示颜面部等);羊水过多时胎儿活动频繁,难以获取标准切面;羊水过少时缺乏良好的羊水衬托,胎儿结构显示难度加大等。因此,当一次超声检查难以完成所有要求检查的内容,应告知孕妇并在检查报告上提示,建议复查或转诊。

  2.1.3.3系统产前超声检查(Ⅲ级)时间

  建议在孕20~24周进行。

  2.2Ⅱ级产科超声检查

  2.2.1适应证

  (1)初步筛查卫生部规定的六大类致死性畸形:无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不良。(2)估测孕周、评估胎儿生长情况。(3)胎动消失、确定胎方位、怀疑宫外孕、怀疑羊水量异常、胎头倒转术前、胎膜早破、阴道出血、下腹痛。

  2.2.2检查内容

  除完成Ⅰ级产科超声检查的内容外,应筛查国家卫生计生委规定的六大类严重结构畸形的筛查。每个项目的具体内容与要求,如未特别说明与Ⅲ级产科超声检查内容相同。(1)胎儿数目、胎心搏动、胎方位、胎盘(只要求对胎盘位置、厚度及成熟度进行评估。胎盘厚度应测量胎盘母体面及胎儿面之间的最大垂直距离)、羊水量。(2)生物学测量(双顶径、头围、股骨长、腹围、超声评估孕周及体重)。(3)母体子宫及双附件。(4)胎儿解剖结构检查:A.胎儿头颅:要求观察颅骨的完整性、大脑组织及后颅窝池,以下切面对这些内容的显示与观察很重要:丘脑水平横切面、小脑水平横切面。B.胎儿心脏:要求观察心房、心室、房室间隔、房室瓣,以下切面对这些内容的显示与观察很重要:四腔心切面。C.胎儿脊柱。D.胎儿腹部:要求观察腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐动脉数目。以下切面对这些内容的显示与观察很重要:上腹部横切面、脐带腹壁插入口横切面、膀胱水平横切面、双肾横切面或矢状切面或冠状切面。E.胎儿四肢:要求观察并显示一侧股骨,测量股骨长。以下切面对这些内容的显示与观察很重要:左或右股骨长轴切面。

  2.2.3注意事项

  (1)孕20~24周常规产前超声检查(Ⅱ级)应筛查国家卫计委规定的六大类致死性畸形。目前国内外文献报道这些畸形产前超声检出率也不是100%,详见Ⅲ级检查注意事项。(2)常规产前超声检查(Ⅱ级)最少应检查以上胎儿解剖结构。但有时因胎位、羊水过少、母体因素的影响,超声检查并不能很好地显示这些结构,超声报告应说明。

  2.3Ⅰ级产科超声检查

  2.3.1适应证

  估测孕周、评估胎儿大小、确定胎方位、怀疑宫外孕、胎动消失、怀疑羊水量异常、胎头倒转术前、胎膜早破、胎盘位置及胎盘成熟度评估。

  2.3.2检查内容

  每个项目的具体内容与要求,如未特别说明与Ⅱ级产科超声检查内容相同。胎儿数目、胎心搏动、胎方位、胎盘、羊水量、生物学测量(双顶径、股骨长、腹围、超声评估孕周及体重)。

  2.3.3注意事项

  一般产前超声检查(Ⅰ级)主要进行胎儿主要生长参数的检查,不进行胎儿解剖结构的检查,不进行胎儿畸形的筛查。若检查医师发现胎儿异常,超声报告需作具体说明,并转诊或建议系统产前超声检查(Ⅲ级)。

  2.4针对性产前超声检查(Ⅳ级)

  针对胎儿、孕妇特殊问题进行特定目的的检查,如胎儿超声心动图检查、胎儿神经系统检查、胎儿肢体检查、胎儿颜面部检查等。一般产前超声检查(Ⅰ级)、常规产前超声检查(Ⅱ级)、系统产前超声检查(Ⅲ级)发现或疑诊胎儿异常、有胎儿异常的高危因素、母体血生化检验异常等均可进行针对性产前超声检查(Ⅳ级)。

  2.5有限产前超声检查

  有限产前超声检查主要用于急诊超声或床边超声,因病情危急或孕妇难以配合检查,只检查临床医师要求了解的某一具体问题,如只了解胎儿数目,或胎心率,或孕妇宫颈,或羊水量,或胎位,或盆腹腔积液等。