醋酸？卢戈碘？多图帮你看懂阴道镜

　　宫颈筛查的「三阶梯」诊断步骤我们都很熟悉，即细胞学-阴道镜-组织学检查。细胞学的普及使宫颈癌的发病率下降了50%，但仍然有其局限性。

　　众所周知，诊断宫颈疾病的金标准是阴道镜下活检病理学检查，而醋酸试验/卢戈碘试验（VIA/VILI）在阴道镜下的表现不仅可以确定活检的取材部位，而且对宫颈病变结果的判读非常重要。

　　很多时候当我们熟知TCT和HPV时，对于VIA/VILI反而了解的不够。这项检查中有哪些注意点呢？我们一起来看看：

　　VIA/VILI的原理：

　　醋酸试验（VIA）：应用3%～5%醋酸后，宫颈上皮短暂地从粉色或红色变成白色，称为醋酸白上皮，这种效果是短暂的，2～10min就会消失。上皮变白是蛋白质凝固的结果，正常宫颈阴道部鳞状上皮含有少量蛋白质，涂上醋酸后不变色。

　　HPV感染细胞产生的角蛋白与正常的未感染上皮细胞产生的角蛋白不同，可被醋酸脱色变白，因此VIA对确诊HPV感染很有帮助，但其他原因导致上皮增厚时也可出现假阳性反应，可见于不成熟化生上皮，修复和肿瘤性上皮。评估宫颈的醋酸白颜色是关键，以此来识别子宫颈病变的存在和分布。

　　卢戈碘试验（VILI）：将卢戈碘稀释到1/2或1/4浓度，涂抹到宫颈上皮。通过碘溶液的短暂着色识别病变上皮。细胞内的糖原决定了组织对碘的吸收，碘对糖原有亲和力。应用卢戈碘溶液后，正常的完全成熟的化生细胞和原始鳞状细胞含有充足的糖原，因而呈现棕色。不含糖原的子宫颈内柱状上皮和不成熟化生上皮呈红色或淡黄色。

　　VIA/VILI的应用指征：

　　1.在阴道镜检查时进行，适应证与阴道镜检查相同，最主要的是针对细胞学检查异常者，包括：倾向高级别的非典型鳞状细胞（ASC-H）、低度上皮内病变（LSIL）、高度上皮内病变（HSIL）、癌、非典型腺细胞（AGC）及原位腺癌（AIS）。对于意义不明确的非典型鳞状细胞（ASC-US）同时检测高危型HPV阳性时，也需要进行这项检查。

　　2.在经济不发达地区，受社会医疗条件和患者经济情况制约，也可以直接使用VIA/VILI肉眼直接观察宫颈上皮的变化，作为协助诊断宫颈病变的手段。

　　解读VIA/VILI结果时的注意点：

　　1.醋酸白上皮：

　　（1）57%的正常宫颈中会有醋酸白现象，见下图：

　　（2）正常的不成熟化生和低级别的子宫颈病变（CIN1）通常表现为薄的醋酸白或稍微透明，反应发生快，消失也快，即使再重复使用更多的醋酸也很难重建同样水平的醋酸白反应，仅从醋酸白颜色来明确区分不成熟化生和低级别病变是不可能的。下图A、B、C显示的是醋酸试验后的不成熟化生上皮，E、F为低级别病变的表现。但从肉眼观察醋酸反应来看，很难区分，必须依靠活检组织学来准确鉴别。

　　E应用醋酸后（上）；F应用醋酸后，位于宫颈后唇的一块低级别病变（下）

　　（3）醋酸白颜色可表现为深浅不同的白色，在所有的CIN病例中都可以观察到这种醋酸白色上皮，而且醋酸白反应的不透明和半透明程度随着CIN严重程度而变化。高级别病变的醋酸白反应更强烈，更持久（5～10min），白色越厚重，有时外观看起来暗浊，具体参见下图：

　　（4）醋酸白上皮的临床意义取决于多种因素，包括：年龄，相关细胞学结果等。

　　在年轻女性中很容易见到不成熟的化生上皮，容易与细胞学提示LSIL和ASC-US结果混淆，需要结合阴道镜结果一起诊断，多数情况下还需要活检来证实是否存在病变。下图是一个年轻女性的醋酸试验表现，存在多处不成熟化生上皮。

　　A、B显示宫颈被柱状上皮，化生上皮和鳞状上皮覆盖；C中可见透明的醋酸白腺体开口，相邻柱状上皮比较平坦，说明化生过程开始；D为不成熟化生区域，可见细镶嵌和细点状血管，并夹杂绒毛样柱状上皮小岛和扁平柱状上皮。

　　HPV感染引起的一些低级别病变会产生明显光亮的雪白色醋酸白上皮，多见于宫颈湿疣。下图为典型的宫颈湿疣表现。

　　绝经后女性活跃的化生区少见，通常不会在宫颈外口出现转化区。在绝经后的老年女性中出现醋酸白上皮可能提示有瘤变进程。

　　特别需要注意的是，35岁以上女性的CIN病变通常比35岁以下的女性薄，在35岁以上的女性中病变处的醋酸白反应可能没有年轻女性那么显著。

　　醋酸白上皮单独存在时不具有诊断特性，根据醋酸白上皮来可以确定活检的非特异性取材，意义重大，尤其是对于宫颈柱状上皮外移或青春期，年轻女性而言。

　　2.碘阴性上皮：

　　（1）通常需要与醋酸白上皮结合进行观察，更好的识别病变。

　　（2）应用卢戈碘后，宫颈瘤变上皮总是呈现黄色（碘阴性），一些较大的低级别病变呈现斑驳的，黄/棕色的片状不完全着色，或称「龟壳状」。低级别病变更倾向于橙色或深黄色，高级别病变呈泛白的黄白色。

　　（2）不能只是简单通过不着色来区分正常和瘤变上皮，因为染色后正常不成熟化生上皮也呈黄色（碘阴性）。但是，碘吸收后的出现的红褐色反应总是提示良性上皮。

　　应用醋酸后可见成熟化生上皮为粉红色，在活跃转化区可以醋酸白上皮。碘染色后变成了红褐色，这是正常上皮。但黄色的碘阴性区域代表不成熟的化生上皮，需要组织学评估是否存在病变。

　　（3）在子宫颈细胞学有异常发现的女性中，发现碘阴性上皮时应考虑为可疑异常，尤其是对于老年女性、先前接受过子宫颈内瘤变治疗或鳞-柱交接部位于宫颈管内的女性。发生瘤变时的碘阴性通常是与醋酸白上皮对应的。

　　（4）绝经、部分使用单相孕激素避孕药和雌激素缺乏的女性，因较薄的原始鳞状上皮和成熟化生上皮仅有少量糖原，对碘染色的反应是轻微棕色或深棕色，而不是红褐色，很容易与碘阴性上皮混淆。因此对于雌激素不足的女性来说，在检查前2～3天每天使用阴道雌激素治疗可以增加正常上皮中的糖原沉积，有助于检查。