“宫外孕”中的奇葩—双侧输卵管妊娠

  “宫外孕”是妇产科常见的急腹症之一,多发生在一侧输卵管。但随着辅助生育技术的普及,同时移植两个胚胎,双侧输卵管同时妊娠的奇葩事件也有发生。这种罕见的情况更容易发生出血性休克,临床上诊断困难。

  “宫外孕”中的奇葩—双侧输卵管妊娠  江苏省人医生殖中心:王菁  宫外孕,就是受精卵在子宫腔以外着床发育,医学上称为“异位妊娠”,以输卵管妊娠最常见,约占95%。双侧输卵管妊娠,顾名思义,即为两个或多个受精卵同时种植在了两侧输卵管。这有这样背运的?的确,自然状态下双侧输卵管同时妊娠的概率极低,占异位妊娠的1/1580~1/725,而近些年随着辅助生育技术的普及,同时移植两个胚胎,这样的奇葩事件也不算罕见呢。  一、高危人群:  1、输卵管形态结构或蠕动功能异常的人群:  炎症是宫外孕最主要的危险因素。输卵管是精子和卵子相遇的“鹊桥”,也是运送受精卵的一带一路。它的内部结构非常精细而脆弱,炎症使得原来纤细、柔软的管腔变得肥厚而僵硬,内部的细微结构损失殆尽,且永远无法恢复。这时受精卵如果误闯到这种输卵管中,宫外孕的发生几率就大大增加了。  导致输卵管炎症的因素包括:盆腔炎、性传播疾病、宫腔内手术操作、经期卫生不良、以及阑尾炎等邻近器官炎症蔓延感染。  输卵管手术史:包括既往输卵管妊娠保守手术、输卵管吻合术等损坏输卵管结构;  内分泌紊乱:凡是药物或月经不调的情况,会影响雌、孕激素的水平,继而影响输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的分泌失调,影响受精卵的运送,因而使发生输卵管妊娠几率增加。  2、辅助生殖技术助孕的人群:  促排卵药使得多卵泡发育。  辅助生育技术中的多胚胎移植可增加输卵管妊娠的机会,移植2个以上的胚胎更是增加了双侧输卵管同时妊娠的概率。  辅助生育技术中超生理状态的激素水平,影响到输卵管的蠕动功能。  胚胎移植时的装载液体较多时,可能增大宫外孕风险。  之所以称双侧输卵管妊娠为“宫外孕”中的奇葩,不仅因为发生率低,而且它的诊断和治疗比起普通的“宫外孕”困难。  二、临床诊断困难:  双侧输卵管妊娠术前得到诊断的并不多见,绝大多数在手术中明确诊断。为什么呢?  双侧输卵管妊娠和单侧输卵管妊娠的临床症状相同,均为停经、腹痛、阴道流血等。  血β-HCG的水平也不能早期区分单侧或双侧异位妊娠。  经阴道B超是诊断“宫外孕”的最重要手段,但是对于双侧输卵管妊娠诊断率仍非常低。原因为:(1)临床医生重视不足,发生漏诊;(2)对于超促排卵的患者,多有卵巢增大,影响对输卵管包块的诊断;(3)输卵管妊娠的患者往往有盆腔炎症、粘连及盆腔手术史,由于输卵管位置的改变,检查表现不典型。  如果医生在处理了一侧输卵管妊娠,而不按规范常规检查另一侧输卵管,可能会漏诊对侧输卵管的同时妊娠。  三、治疗:  腹腔镜是确诊和治疗双侧输卵管妊娠的金标准。有时也遇到处理的困难。  一种情况是:双侧输卵管妊娠的患者往往盆腔致密粘连,输卵管难以暴露,所以医生需首先分离一侧输卵管的粘连,难以识别对侧粘连包裹的输卵管妊娠。  另外一种情况更加“诡异”:腹腔镜都没有发现双侧输卵管妊娠。文献报道一些患者手术切除一侧异位妊娠的输卵管后,几天甚至几周再次发生保留一侧的输卵管妊娠破裂的大出血。原因可能是多个胚胎非同步发育,造成一侧输卵管妊娠伴随另一侧滞后出现输卵管妊娠。  治疗方案:建议切除输卵管妊娠的患侧输卵管,减少下次患宫外孕的机会。术中一定要常规仔细检查对侧输卵管的情况,特别是用促排卵药,和做试管婴儿的患者。如果术中看到对侧输卵管病变严重,也建议患者切除,一者可排除双侧输卵管妊娠,二者减少下次试管妊娠患宫外孕的机率。  四、随访:  术后一定不要掉以轻心!要遵医嘱严密随访血β-HCG至正常。偶然有异位妊娠的绒毛残留,甚至需二次腹腔镜检查,或尝试化疗药物杀灭残留的滋养细胞。  五、预防:  对于存在高危因素的试管婴儿患者,我们推荐单胚胎移植;促排卵周期如有多卵泡发育,需严格避孕,并取消IUI周期治疗。  结语  双侧输卵管妊娠是少见而严重的妇科急症。对多卵泡发育或多胚胎移植的患者,结合既往病史,一定要提高警惕、密切随访。如患者出现剧烈腹痛、阴道流血等情况应立即就诊,以免延误治疗。