女性急性盆腔痛：超声、CT、MRI 如何选择最佳辅助检查

　　血清β-hCG

　　血清β-hCG检测是生育期女性急性盆腔痛常用检查项目，应考虑妊娠导致的疼痛，尤其是宫外孕。血清β-hCG在妊娠9天即可呈现阳性，因此血清β-hCG阴性可排除宫内活胎或急性宫外孕。也有研究表明，若子宫内膜>21mm则可排除宫外孕可能。既往研究表明，若经阴道超声（TVS）发现宫内妊娠囊，且血清β-hCG在1000到2000mIU/mL之间，则可确定为宫内妊娠。　　然而，若仅血清β-hCG>2000mIU/mL并非一定为宫内妊娠，也可能因操作原因或子宫腔内子宫肌瘤、出血、宫内避孕环或阴道流血而导致。近期研究表明，有时直到β-hCG水平达到3510mIU/mL时，TVS上才能显示妊娠囊，故建议多次进行超声或β-hCG检测。若β-hCG水平高于3510mIU/mL，同时无宫内妊娠证据时，则应强烈考虑宫外孕。附件区是宫外孕高发部位，经阴道超声是目前评估宫外孕的最佳诊断方法。　　超声　　盆腔超声通常是生育期女性急性盆腔疼痛首选的影像学检查方法。TVS应用范围广泛，而经腹超声（TAS）则可观察到TVS无法显示的更大范围，彩色或能量多普勒可用来鉴别卵巢和附件结构处血流情况。然而除非特殊情况，宫内妊娠时不推荐使用多普勒超声。　　TVS可鉴别部分产科和妇科疾病引起疼痛的疾病，如出血性囊肿或盆腔炎性疾病。出血性囊肿通常呈高回声，纤维蛋白束和收缩的凝血块是确诊出血性卵巢囊肿特征性表现。多普勒超声表现是周边低阻血流伴内部无血流信号。盆腔内游离液体提示囊肿破裂，盆腔积血呈低回声。　　盆腔单纯性炎性疾病超声下表现不明显，急性疼痛时可表现有输卵管壁增厚或血流增加。输卵管炎可表现为实性或囊性附件肿块，同时伴有输卵管壁增厚和血流增加。输卵管脓肿（TOA）可累及卵巢、输卵管、直肠和膀胱等盆腔周围器官，其超声表现无特异性，若发现卵巢周围或子宫直肠陷凹肿块，同时白细胞和血沉升高以及相应临床症状有助于正确诊断，同时超声引导下TOA引流有助于保护卵巢生育功能。　　卵巢扭转常见表现是卵泡增大、组织水肿、卵巢内血流缺失、动脉血流缺失、静脉血流缺失或异常，其他特征还包括漩涡征和血管蒂扭转征。研究表明，若初潮女性附件体积<20mL可排除扭转。　　超声还用于妊娠妇女胃肠道和泌尿道疾病诊断，尤其是阑尾炎和输尿管结石梗阻。但超声上阑尾显示率低，超声阴性不能排除阑尾炎。在输尿管结石梗阻诊断中，对于妊娠妇女，超声无法区分肾盂积水是生理性还是泌尿道梗阻引起。　　CT　　CT在诊断消化和泌尿系统急性疼痛有独特优势，在诊断阑尾炎上敏感性很高，可以显示正常阑尾，提高诊断可信度。CT也可以诊断其他肠道疾病，如炎症性肠病、憩室炎、感染性肠炎和盲肠炎等。CT平扫诊断泌尿系结石敏感性较高，低剂量非增强CT常规用于诊断怀疑肾绞痛引起的疼痛。对孕妇急性盆腔痛患者行CT检查应减少射线暴露，尤其是妊娠中晚期。最新技术如双重能量CT能数字化对比强化和非强化图像从而判断肾结石化学成分，可用于非妊娠患者诊断。　　CT是诊断肠道、泌尿生殖系统所致急性腹痛的常用影像手段。卵巢扭转CT表现包括缠绕血管蒂、输卵管壁增厚、附件囊肿的囊壁增厚、腹水、子宫偏向扭转侧以及盆底脂肪浸润德不孤。CT对盆腔轻度炎性改变诊断上优于超声，急性盆腔痛可能是黄体囊肿破裂或子宫内膜异位囊肿破裂，黄体囊肿在CT上呈锯齿状或厚壁；而子宫内膜异位囊肿则呈多房性且通常比黄体囊肿更大。　　MRI　　MRI也是评估妊娠妇女盆腔痛重要工具，无辐射且优于CT。MRI诊断阑尾炎的准确性和特异性很高，MR非增强尿路造影诊断肾积水敏感性和特异性较高，若妊娠女性无法经超声确诊时可应用MRI，后者可鉴别尿路结石继发梗阻生理性肾积水，病理情况下才发生肾脏扩大和肾周积液。然而，MRI对肾脏小结石敏感性低。　　尽管MRI所使用的钆对比剂可通过胎盘，但临床推荐剂量尚未发现对胎儿存在不良影响。然而，在应用钆对比剂性MRI检查时也应慎重。近期有不用静脉对比剂行MRI评估血管系统技术，MRI静脉造影可有效评估盆腔深静脉血栓，MRI弥散像可提高盆腔炎性疾病诊断准确率。　　总结　　生育期女性急性盆腔疼痛的临床诊断困难，超声、CT和MRI在诊断方面各有特色，如何正确选择诊断手段需结合详细临床评估。首先可测定血清β-HCG，TVS可评估妊娠（异位妊娠或宫内妊娠）和胎儿位置，有时TVS也可以鉴别良性和恶性卵巢肿块，因此TVS是妇产科疾病首要选择，另外多普勒TVS在诊断卵巢扭转上也具有优势。CT在诊断非妇产科疾病引起盆腔痛上具有优势，其诊断尿路梗阻和阑尾炎上具有很高敏感性和特异性，其诊断憩室炎、肠炎和结肠炎效果较好。MRI在妊娠妇女阑尾炎诊断上具有独特优势。　　若妊娠女性不存在急性感染证据而怀疑妇科疾病所致疼痛时，首选盆腔超声。若超声无法确诊，可选非增强MRI。若怀疑非妇科疾病如阑尾炎时，若超声诊断困难，可选用MRI。怀疑肾脏结石时，可应用低剂量非增强CT，口服对比剂行CT检查可协助诊断阑尾炎、肠炎、结肠炎和憩室炎。　　非妊娠女性不存在急性感染证据而怀疑妇科疾病所致疼痛时，首选超声，其次增强MRI，再次增强CT。若生育期女性怀疑感染性疾病，则推荐增强MRI。　　非妊娠女性怀疑非妇科疾病引起疼痛时，首选增强CT。双重能量CT可评估尿路结石，从而避免生育期女性受射线辐射。　　作者最后总结认为，对急性盆腔疼痛的病因诊断中，无论产科、妇科、消化系统或泌尿系统疾病，选择相关合适影像学检查至关重要。