卵巢巧克力囊肿手术中的卵巢保护

  手术是卵巢巧克力囊肿有效的治疗方式,术中如何减少卵巢组织的丢失?

  子宫内膜异位症的流行病学调查显示,发病率为7.5%-10%,最常见于25-35岁妇女,15-49岁妇女中每5年新发病例0.1%,子宫内膜异位症妇女生育力下降,不孕不育患者为25%-50%,17%-44%的患者合并盆腔包块(子宫内膜异位囊肿)。

  卵巢宫内膜囊肿(巧克力囊肿)的病理类型

  I型:囊肿直径<2cm,囊壁有粘连,解剖层次不清,手术不易剥离;

  II型:又分为3个亚型;

  IIA:内膜种植灶表浅,累及卵巢皮质,未达卵巢内异症囊肿比,常合并功能性囊肿,手术易剥离;

  IIB:内膜种植灶已累及卵巢内异症囊肿壁,但与卵巢皮质的界限清楚,手术较易剥离;

  IIC:内膜种植灶穿透卵巢内异症囊肿壁并向周围扩展,囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密,并伴有纤维化或多房腔,囊肿与盆侧壁粘连,体积较大,手术不易剥离。

  卵巢有产生卵子数量和质量的潜能,卵巢储备功能取决于卵巢内库存卵泡数量和质量,评估卵巢功能对预测生育潜能和卵巢功能状态具有重要的临床意义。卵巢储备降低是指卵巢中存留的卵子数量降到阈值(临界值)从而影响生育潜能,导致生育力下降。随妇女年龄增加卵泡数量和质量下降,称生理性卵巢储备降低;非生理性卵巢储备降低包括原因不明的卵巢储备降低,卵巢手术、放疗、化疗、疾病等所致。

  卵巢储备功能的评估方法

  1、血液学:早卵泡期血FSH、雌二醇,卵巢抑制素B,血抗苗勒管激素(AMH)。

  2、基础窦卵泡数和卵巢体积。

  AMH评估卵巢功能的优势

  1、AMH来自窦前卵泡和小窦卵泡颗粒细胞,可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降。

  2、AMH水平周期内与周期之间变化不明显,可在周期任何时间抽血检测。

  3、AMH在18-29岁维持在一个相对一致的水平(20-50pmol/L,2.85-3.57ng/ml)。

  4、30岁以后开始下降,37岁下降至10pmol/L(1.43ng/ml),此时FSH无明显变化。AMH作为评估卵巢功能的良好指标,能够更早预测卵巢功能的衰退。

  卵巢巧克力囊肿的手术治疗

  1、囊肿剥除:囊肿直径超过4cm时;

  2、囊壁烧灼:囊肿切开,吸液或取液,双极电凝或CO2激光;

  3、囊液抽吸:一般在取卵时进行,复发率高,感染几率增加,囊液污染卵子可能。

  巧囊手术首选囊肿剔除术,腹腔镜下切除4cm以上的巧囊比引流烧灼能更好的提高生育能力,如果不去除巧囊假包膜会增加囊肿的复发率。一项关于巧囊手术是否影响卵巢功能的研究发现,巧囊剥除降低患侧卵巢的窦卵泡数(AFC),但患侧卵巢术前本身AFC低于正常对照侧卵巢,因此,需要更敏感的指标如AMH来预测卵巢功能。另外一项研究把AMH作为评估指标,发现在手术前后AMH有明显的下降,故认为巧囊手术通过明显降低AMH而影响卵巢储备功能。

  另有报道指出,巧囊手术前后AMH的下降与年龄有关,年龄越大,下降越明显,双侧囊肿手术较单侧手术下降更明显。有关子宫内膜异位症AMH<1ng/ml的回顾性分析显示,35岁以上及吸烟女性的AMH降低,另外一个因素就是巧囊手术。卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术影响IVF周期中卵巢反应性,如导致Gn用量增加,获卵数、优质胚胎数和可冷冻胚胎个数减少,对IVF-ET有一定不良影响,但对IVF妊娠结局无明显影响。

  巧囊本身对卵巢功能影响的原因分析

  内异症的发病机制:

  1、经血逆流,体腔上皮化生,血管及淋巴转移学说以及干细胞理论;

  2、以Sampson经血逆流为主导理论,逆流至盆腔的子宫内膜需经粘附、侵袭、血管性形成等过程得以种植、生长、发生病变;

  3、在位内膜的特质起决定性作用,即“在位内膜论”。

  巧囊卵巢功能下降的机制学说:

  巧囊来源于卵巢表面以为病灶的内陷,内陷的卵巢表面上皮的组织化生,以上学说表明巧囊组织来自卵巢皮质,引起炎性反应和随之而来的纤维化。据报道巧囊周围的卵巢组织存在氧化应激反应,后者是引起卵泡丢失的原因。体外研究表明,氧化应激诱导卵子凋亡和早卵泡的坏死。一项对20例巧囊的活检提示,<4cm的巧囊卵巢皮质的卵泡密度低于对侧正常卵巢,患侧卵巢出现纤维化,而正常侧无此现象,说明巧囊本身存在卵巢功能下降。

  卵巢巧克力囊肿的手术治疗:

  超过90%的巧克力囊肿在剥除时附有附近的卵巢组织,囊肿的大小、术中电凝对卵巢功能均有影响。2002年一项关于卵巢囊肿剥除附带卵巢组织情况的研究发现,26例巧囊剥除术中,14例可见附带卵巢组织;另一项关于卵巢囊肿大小与手术对卵巢的损伤的研究发现,囊肿越大,对卵巢功能影响越大;卵巢巧囊剥除或电凝对卵巢功能的影响研究显示,电凝对卵巢功能影响很大,包括双极电凝,对于年轻的巧囊患者,术中尽量不使用电凝;比较有经验的手术医师与腹腔镜培训阶段的住院医师剥除巧囊的囊壁厚度研究显示,剥除囊壁的厚度与手术医师经验有关。

  手术的必要性和预防卵巢功能的损伤:

  手术是巧囊的有效治疗手段,巧囊直径超过4cm是手术指征,手术治疗可以祛除病灶(囊肿),有效地缓解疼痛症状,改善生育,术后妊娠率45%-52%,降低卵巢癌风险。

  巧囊复发的治疗:

  EM保守性手术术后病变复发率从18个月的6.1%到2年内的36.5%,术后5年高达50%。年轻需要保留生育功能者,可进行手术或超声引导下穿刺术,术后药物治疗或者辅助生殖技术治疗。年龄较大或者影像学检查提示囊内有实质部分或有明显血流者,以手术为宜。反复手术可能进一步降低卵巢储备功能,有卵巢功能早衰的风险。

  巧囊手术中的注意事项:

  1、术者要求:进行腹腔镜手术时应该由有一定经验手术操作技能的医师进行,不建议初学者进行这类手术;

  2、术前评估卵巢功能;

  3、术中尽量减少正常卵巢组织的丢失,分清解剖层次,囊壁与正常卵巢组织的界限,尽量保留残留卵巢组织;

  4、保留良好的卵巢血供,巧囊易发生在卵巢门附近,术中切口要避开卵巢门,缝合密度不要过密,避免影响卵巢血供;

  5、避免电凝,能量器械尤其是单极电凝对卵巢影响极大。

  国外进行了卵巢巧克力囊肿的手术探索,以减少对卵巢功能的影响,针对直径5、6cm以上囊肿,先切开囊壁生理盐水冲洗,使用3个月的GnRHa后再次去手术气化囊壁(囊壁变薄,热损伤降低)。最近也有报道,在剥除囊壁时,把远离卵巢门的囊壁剥掉,卵巢部分的囊壁留下,气化,尽量保留卵巢组织。

  小结

  卵巢巧克力囊肿(宫内膜囊肿)本身可能存在卵巢功能下降;手术是巧囊的有效治疗方式,但手术对卵巢功能有不利影响,术前应充分评估,术中强调解剖层次清晰,减少卵巢组织的丢失,避免电凝和对卵巢血供的影响,术者应该由有腹腔镜手术和巧囊手术经验的医师担任。