产前糖皮质激素：你的用药时机对了吗？

　　早产的定义上限全球统一，即妊娠不满37周分娩；而下限设置各国不同，与其新生儿治疗水平有关。很多发达国家与地区采用妊娠满20周，也有一些采用满24周。而中国采用妊娠满28周或新生儿出生体重≥1000g的标准。

　　荟萃分析显示，早产孕妇产前应用糖皮质激素能降低新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室周围出血、坏死性小肠炎的发病率，以及缩短新生儿入住ICU的时间。分娩前使用糖皮质激素是改善早产儿结局最有益的干预措施之一。

　　糖皮质激素的应用时机？

　　2014年中华医学会妇产科学会《早产临床诊断与治疗指南》中，产前糖皮质激素促胎肺成熟的主要药物是倍他米松和地塞米松，两者效果相当。所有妊娠28～34+6周的先兆早产应当给予１个疗程的糖皮质激素。

　　推荐使用方法：1.倍他米松12mg肌注两次，每次间隔24小时；2.地塞米松6mg肌注四次，每次间隔12小时。若早产临产，来不及完成完整疗程者，也应给药。

　　一项RCT表明在孕33+0～34+6周使用糖皮质激素可减少新生儿呼吸窘迫综合征，最迟出生前4小时内给药可发挥保护作用。但是，目前并不推荐常规的两疗程甚至多疗程使用糖皮质激素。多疗程的产前糖皮质激素使呼吸系统短暂受益，但同时也会减少出生体重与头围，并与长期感觉神经不良结局相关。

　　2016年ACOG早产管理指南中，也推荐同样的药物使用方法。①对于孕24～34周、7天内可能早产的孕妇，推荐使用一个疗程的糖皮质激素。②如果糖皮质激素使用超过7天，而仍存在孕34周前早产风险的孕妇，应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素。

　　34周后要不要用产前糖皮质激素？

　　有研究报告了使用产前糖皮质激素的新生儿结局与孕龄间有明显关系，孕龄越小，获益越多。最近一项大规模随机试验研究了34+0～36+6周的晚期早产，研究表明使用产前糖皮质激素尽管使短期呼吸系统问题减少，但暂时性低血糖增加。在接受过产前糖皮质激素治疗的新生儿中，有四分之一发生低血糖，且其为长期神经发育不良的独立危险因素。在出生孕龄较晚的早产儿中，使用产前糖皮质激素的风险可能会大于获益。

　　2016年的法国《预防早产儿指南》中推荐34周前有早产风险的妇女给予糖皮质激素（证据A级），34周后，没有足够证据推荐使用糖皮质激素（证据B级）。

　　2016年ACOG早产管理指南中提到，最新的数据显示，给予孕340/7周和366/7周之间分娩的晚期早产妇女倍他米松能降低新生儿呼吸道疾病发病率，这些孕妇均在7天内有分娩风险且之前并没有接受过皮质类固醇治疗。

　　但是，2016年BeenaD.等发表在AJOG上的一篇文章对于34周之后是否使用产前糖皮质激素进行了综述，作者认为产前应用糖皮质激素的主要目的是降低孕晚期婴儿出生之后呼吸道疾病的发生率和新生儿重症监护，但是关于产前糖皮质激素使用的风险和好处还有很多需要进一步的研究。所以不建议34周之后使用产前糖皮质激素。

　　这些特殊情况糖皮质激素怎么用？

　　第3版《实用妇产科学》中给出了关于多胎妊娠的建议，多胎妊娠适用地塞米松5mg肌注，每8小时1次连续2天或倍他米松12mg肌注，每18小时1次连续3次。

　　对于早产的先兆子痫患者（通常不足34周），由于个体分娩发动时间有差异，从数小时到数周不等，保守治疗通常可以延长2周，若予以首个疗程后超过1周仍未动产，可予以补充一个疗程，但仅此一次。

　　妊娠期糖尿病和预先存在的糖尿病并不是糖皮质激素治疗禁忌证（专业协商一致意见）。但是，对于控制不良的1型糖尿病（专业协商一致）的女性，应该谨慎行事。

　　这个挑战有点大

　　使用产前糖皮质激素的时机很重要。理想情况下，最好在出生前1周内进行。但由于预测早产临产时间困难，约五分之一的胎儿都在不经意间过早暴露于产前糖皮质激素，而未在获益最大时使用。此外，对于接受产前糖皮质激素但最终足月分娩的新生儿也已引起了人们的关注。

　　因此，临床医生面临的一个重大挑战即对接下来1周内可能分娩的孕34周以下的孕妇，使用仅一个完整疗程的产前糖皮质激素。