妇科常见病子宫肌瘤的诊断和治疗

　　妇科常见病子宫肌瘤的诊断和治疗

　　经常在聊天时，听说隔壁的王阿姨长肌瘤了，刚在医院做完手术，单位同事小刘做彩超，发现有肌瘤……子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，子宫肌瘤常见于30-50岁的妇女，20岁以下少见。20%育龄妇女有子宫肌瘤，因肌瘤多无或很少有症状，临床报告发病率远低于肌瘤真实发病率。

　　确切病因尚不明了，根据好发于生育年龄妇女，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩、消失等，提示子宫肌瘤的发生可能与女性激素有关。雌激素能使子宫肌细胞增生肥大，肌层变厚，子宫增大。孕激素有促进肌瘤有丝分裂，刺激肌瘤生长的作用。细胞遗传学研究显示25%-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常，分子生物学研究结果提示子宫肌瘤是由单克隆平滑肌瘤细胞增生而成。多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。

　　一、子宫肌瘤的分类

　　子宫肌瘤可发生在子宫的的任何部位,按肌瘤所在部位不同可分为:

　　子宫体肌瘤(95%)

　　子宫颈肌瘤(5%)

　　根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类：

　　1.肌壁间肌瘤(60%--70%)

　　2.浆膜下肌瘤(20%)

　　3.粘膜下肌瘤(10%-15%)

　　上述肌瘤可以2种甚至3种同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。

　　二、子宫肌瘤的临床表现有哪些症状？

　　（1）月经改变是子宫肌瘤最常见的症状。表现为经量增多及经期延长，长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。

　　（2）下腹包块：当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及质硬的包块，清晨平卧时更加明显。巨大的粘膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外，患者可因外阴脱出肿物就诊。

　　（3）白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜分泌增加，并伴有盆腔充血导致白带增多；子宫粘膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓性白带。若肌瘤发生溃疡、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道分泌物。

　　(4）压迫症状：子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急；宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适，便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，嵌入盆腔内，压迫输尿管，可形成输尿管扩张、肾盂积水甚至一侧肾无功能。

　　（5）其他症状：常见的有轻微下腹坠胀、腰酸背痛等，经期可加重。可引起不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及瘤体局部压痛等；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；子宫粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起阵发性下腹痛等。

　　三.子宫肌瘤的诊断

　　根据病史和妇检诊断并不困难。超声、宫腔镜、腹腔镜有助于诊断。

　　鉴别诊断

　　1、妊娠子宫

　　应注意肌瘤囊性变与妊娠子宫先兆流产的鉴别。妊娠者有停经史、早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血?-hCG测定、B超可确诊。

　　2、卵巢肿瘤

　　多无月经改变，肿块呈囊性位于子宫一侧。注意实质性卵巢肿瘤与带蒂浆膜下肌瘤鉴别，肌瘤囊性变与卵巢囊肿鉴别。注意肿块与子宫的关系，可借助B超检查有助于诊断。但有时两者可以并存。

　　3、子宫腺肌瘤

　　局限型子宫腺肌瘤类似子宫肌壁间肌瘤，质硬，亦可有经量增多等症状。也可使子宫增大，月经增多。但子宫腺肌病有继发性渐进性痛经史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠子宫大小，经前与经后子宫大小有变化。B超检查有助于诊断。但有时两者可并存

　　4、其他

　　卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，可根据病史、

　　体征及B超检查鉴别。

　　四、子宫肌瘤的处理原则

　　（一）保守治疗

　　1、随访观察，肌瘤小于5厘米，月经正常，3-6月彩超监测肌瘤增长情况。

　　2、药物治疗；雄激素，米非司酮，抑制肌瘤的增长。

　　（二）手术治疗

　　手术指征：

　　①月经过多致继发贫血，药物治疗无效；

　　②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；

　　③有膀胱、直肠压迫症状；

　　④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者；

　　⑤肌瘤生长较快，怀疑有恶变。

　　手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。术式有：

　　1、肌瘤切除术

　　适用于希望保留生育功能的患者。可经腹或腹腔镜下切除，黏膜下肌瘤可经过阴道或宫腔镜下切除。术后有50%复发机会，约1/3患者需再次手术。

　　2、子宫切除术

　　不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术。术前应行宫颈刮片细胞学检查，排除宫颈恶性病变。

　　子宫肌瘤合并妊娠

　　子宫肌瘤合并妊娠的发病串占肌瘤患者的0.5%～1%，占妊娠的0.3%～0.5%，肌瘤小又无症状者常被忽略，实际发病率高于报道。肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关。黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产；肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。肌瘤可防碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻等。胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血。妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变，采取保守治疗通常能缓解。妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血。若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。