当妊娠邂逅尿路结石……

　　在妊娠过程中，随着子宫的增大向前突出致使孕妇身体重心后移，腰椎向前突，背部肌肉处于持续紧张状态，大多孕妇会出现轻微腰背痛，稍加休息便会有所缓解。不过如果是难以缓解的持续性腰背部绞痛，那您可能要小心是不是泌尿系的结石了。

　　妊娠期间的泌尿系结石处理起来还是比较棘手的：射线不能照、用药也比较尴尬、要不要做手术、还有可能与其他急腹症混淆……经常见到孕期患有尿路结石的让产科医生和泌尿科医生“两头痛”，从诊断到治疗，每一步都充满了很多不确定性。今天笔者就和大家扒一扒有关妊娠期遇到泌尿系结石那些事儿。　　孕妇为什么易患泌尿系结石？　　有很多孕妇都会疑惑，身体一直好好的，为啥怀了宝宝后却得这病。因为是怀孕后得的病，自然也与妊娠本身“脱不了干系”。妊娠期母体内孕激素水平明显升高，在孕激素的作用下，输尿管增粗、变长、屈曲，平滑肌松弛使之蠕动减少，尿流缓慢，导致肾盂及输尿管的扩张。这是妊娠早期引起肾积水的主要原因。而尿路积水是妊娠期尿路结石形成的一个良好的微环境。另外，由于孕期母体血容量的增加，孕妇及胎儿代谢产物增加，肾脏负担加重，从而导致肾小球滤过率及肾血流量显著增加，尿素、肌酐、柠檬酸、镁离子等亦随之排出增加，而妊娠期胎盘分泌1，25-二羟基胆骨化醇和甲状旁腺激素生成减少，造成妊娠期一过性的高钙尿。尿液中的这些物质相互结合，加之尿路的梗阻，导致尿液中晶体在引流较差部位沉积，从而形成结石。　　泌尿系结石对母胎的影响　　妊娠合并肾结石不仅能引起患者肾绞痛、血尿、膀胱刺激症状、发热、恶心呕吐等，还可导致流产、早产、胎膜早破、轻度子痫前期、慢性高血压、妊娠期糖尿病等产科并发症，此外，肾结石还与尿路感染、肾盂肾炎、肾积水、输尿管积水等密切相关，是妊娠妇女非产科急症入院的最常见原因。　　孕期出现下述症状，小心尿路结石“作祟”　　肾绞痛最常见，几乎所有的患者因腰腹部疼痛就诊，这种疼痛是由于结石嵌顿在肾盂与输尿管交界部或在输尿管内下降时产生的，呈阵发性刀割样疼痛，且剧烈难忍，需服用止痛药方可缓解。但有部分症状不典型的患者仅诉有腰腹部酸胀感，且随着孕龄增加不适感亦加重，　　而这些患者容易漏诊。因此，在临床工作中，肾结石所引起的疼痛应当与妊娠合并阑尾炎、妊娠合并胆囊结石、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转、胎盘早剥、子痫前期等疾病相鉴别。其次，血尿也较常见，有30%的患者为肉眼血尿，几乎所有患者均存在镜下血尿。当肾结石伴有感染时，还可出现发热、恶心呕吐、脓尿，尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。　　孕期泌尿系结石的诊断　　对于非妊娠期尿路结石的诊断，一般采用放射线检查，如X线、静脉肾盂造影、CT等，尽管其诊断尿路结石的准确率高达100%，但鉴于放射线对胎儿有致畸等影响，因此妊娠期结石患者禁用放射线检查。　　目前，临床上诊断妊娠期尿路结石首选泌尿系B超。通过B超和尿液分析检查，并结合临床表现诊断泌尿系结石并不困难。但也有研究发现B超有时并不能明确尿路梗阻的病因，究竟梗阻是由结石本身引起，还是由增大的子宫所导致的生理性积水引起；此外，由于骨盆及髂血管的干扰，泌尿系B超对远端输尿管结石难以明确诊断。也有研究发现，泌尿系B超结合阴道超声引导下的肾动脉血流阻力指数(ＲI)的测定可有效提高B超诊断的准确率，当ＲI＜0.7时，尿路梗阻主要由妊娠因素造成，反之，则为结石引起。　　磁共振成像(MＲI)检查对胎儿亦是安全的，特别是结石引起的肾积水，采用磁共振泌尿系水成像能清楚地显示扩张的集合系统，能明确显示梗阻的部位，但由于MＲI检查费用昂贵、耗时长，且容易受金属干扰，故一般作为二线检查。　　孕期泌尿系结石的治疗　　治疗原则：应当根据结石的大小、梗阻的部位、是否存在着感染、有无肾实质损害以及临床症状来确定治疗方法。以不损害胎儿、确保母婴安全为主要原则，治疗的主要目的在于缓解疼痛、解除梗阻、控制感染、维持肾脏功能及避免不良妊娠结局的发生。　　（一）保守治疗　　80%左右妊娠期肾结石可自行排出，因此妊娠合并肾结石首先考虑期待疗法。单纯的肾结石无发作者应给予期待治疗至产后再行进一步处理。原则上对于结石较小(≤10mm)、没有引起严重肾功能损害者，采用综合排石治疗，包括多饮水、输液利尿、适当增加活动量等措施促进体内钙盐或矿物质的排出，同时采取健侧卧位，减轻患侧输尿管及肾盂的压力，以利于积水引流促进排石。单纯肾绞痛无其他合并症者应给予解痉、止痛（妊娠期阿片类止痛药物为首选）和抗感染（孕期头孢类、青霉素类、大环内酯类抗生素均可使用），必要时给予保胎等抑制宫缩（黄体酮等）治疗。　　（二）外科干预　　对于因保守治疗失败、持续疼痛或止痛无效、肾盂积脓、败血症、双肾或孤立肾梗阻以及合并有子痫前期等产科并发症时，则需要外科干预。下面介绍几种常用的外科干预措施。　　1.经皮肾穿刺造瘘术　　操作简便，创伤小，对胎儿的影响较小，能迅速引流感染的尿液，使梗阻的肾脏立即得到引流并解除疼痛，还可作为产后进一步治疗通道。但置入的引流管可使孕妇产生不适感、血尿、细菌侵入等，而且每隔6～8周需要更换外置的引流袋，增加了感染的机会，特别到妊娠后期，引流袋携带不便，降低了孕期生活质量，所以此法主要适用于妊娠22周以内在局麻及B超引导下进行，引流的同时尚可进行细菌培养以指导治疗。　　2.超声引导下双J管置入引流　　主要用于妊娠大于22周、反复肾绞痛保守治疗无效者，输尿管结石梗阻并伴有感染、发热、药物治疗无效者，双侧输尿管结石、孤立肾结石或移植肾出现急性肾功能衰竭者以及原因不明的肾积水者。双J管一般在产后或者剖宫产术中予以拔除，放置内支架管的患者术后多饮水、控制饮食中钙摄入以减少内支架管梗阻发生，建议４～６周更换一次。　　3.纤维软性肾镜/输尿管镜　　是目前治疗妊娠合并尿路结石的最安全的方法。由于镜体纤细柔软，镜头可向各方向转动弯曲180度，可逆行进入肾盂各小盏，甚至到达肾脏任何部位及整个泌尿系统，快速、准确找到结石，且手术视野广阔清晰，术中对泌尿系统生理组织损伤较小，能有效避免术后并发症的发生，术后不会在患者体表留下任何伤口。在用于尿路结石的诊断的同时，还可用于结石的治疗，其主要用于治疗肾内≤2cm的结石及肾盂-输尿管连接部梗阻的妊娠患者；对于＞2cm的结石患者，可采用激光或气道压力碎石后再通过肾镜或输尿管镜取出。　　4.开放手术　　不常规推荐，仅用于所有上述治疗失败的情况下，但要告知患者及家属发生胎儿不良预后并发症的可能性。　　所以，对于怀孕路上邂逅的“下水道中”的“顽石”也不必特别担心，应根据个人的具体情况做到有的放矢，个体化的治疗，该多喝水多喝水，该放管子放管子，实在不行用个“镜子”能帮你搞定。