瘢痕子宫妊娠,再谈瘢痕子宫阴道分娩

　　瘢痕子宫是产科临床常见的问题，其成因有多种因素，包括产科既往剖宫产史、妇科子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、子宫破裂史、子宫畸形矫治术史等。目前剖宫产史是瘢痕子宫最主要的原因。全球剖宫产率仍在持续上升，我国更是如此。美国从1996年至2009年，剖宫产率由20.7%上升至32.9%，而同一时期剖宫产术后阴道试产（trialoflaboraftercesareandelivery，TOLAC）率由28.3%降至8.7%；我国多数医院剖宫产率为40%~60%，个别医院甚至高达70%，TOLAC率不足10%[1]。如果瘢痕子宫再次妊娠后顺利阴道分娩，将会有近远期益处，如剖宫产后阴道分娩（vaginalbirthaftercesarean，VBAC）者产后出血需要输血的风险低于再次剖宫产者，同时住院时间短、血栓性疾病发生率低，可以减少孕产妇多次剖宫产所造成的远期胎盘异常问题（如前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等）[2]。我国二胎政策的开放使瘢痕子宫再次妊娠问题更加受到重视。

　　瘢痕子宫再次妊娠研究中应明确的几个名词：TOLAC和择期再次剖宫产（electiverepeatcesareansection，ERCS）；VBAC指剖宫产术后经阴道成功分娩，包括自然发动的分娩和人工引产后阴道分娩；TOLAC失败指在试产过程中改行急诊剖宫产。

　　一、TOLAC适应证与禁忌证

　　1.TOLAC适应证：2010年美国妇产科医师学会

　　（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecolo-gists，ACOG）公布了对VBAC的临床治疗指南[2]，符合以下条件者可阴道试产：有1次子宫下段横切口剖宫产术，伤口愈合良好，无感染；骨产道正常，无头盆不称；前次剖宫产指征不存在，未发现新的剖宫产指征；无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在；无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂；本次妊娠距前次剖宫产19个月以上；产前超声观察孕妇子宫下段无瘢痕缺陷；患者在了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊后愿意进行阴道试产；具有较好的监护设备，能随时进行手术、输血、抢救。2015年英国皇家妇产科医师学会（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RCOG）针对阴道试产也制定了相关指南[3]，认为计划性VBAC适用于大多数既往仅有1次子宫下段剖宫产史、＞37孕周、单胎妊娠、头先露孕妇，不必考虑其是否有阴道分娩史。

　　2.TOLAC禁忌证：既往子宫破裂高风险者，如古典式或T型切口，面积广而深的子宫手术史，肌瘤剔除史，既往发生过子宫破裂，阴道分娩绝对禁忌证（如前置胎盘），不具备妇产科医师、麻醉师、足够数量医务人员或设施而不能施行急诊剖宫产术。

　　3.影响TOLAC成功的因素：文献报道TOLAC产妇的VBAC率为70%[4]。2015年澳大利亚和新西兰妇产科医师学会（RoyalAustralianandNewZealandCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RANZCOG）的指南推荐，有利于VBAC的因素包括安全阴道分娩史（不论是在剖宫产前还是剖宫产后）、VBAC史、自然临产以及无其他危险因素的非复杂性妊娠。不利于VBAC的因素包括既往剖宫产的指征再次出现（特指难产）、高龄产妇、体重指数（bodymassindex，BMI）＞30、巨大儿、母亲身材矮小、孕周超过40周不能自行发动产程而需要引产者，同时存在胎儿、胎盘或母体问题，有1次以上剖宫产史以及其他与增加子宫破裂相关的风险。（1）超过1次剖宫产史：有研究显示，有剖宫产史的孕妇进行试产，1次剖宫产史组子宫破裂的风险为0.6%，2次及以上剖宫产史组子宫破裂的风险则增加到1.8%[5]。ACOG指南[3]认为，有2次子宫下段横切口剖宫产史者，可以考虑TOLAC，但是否尝试应综合其他影响因素决定，并充分告知风险。而关于2次以上剖宫产史者的TOLAC则鲜有报道。（2）巨大儿：巨大儿（出生体重＞4000~4500g）孕妇TOLAC的成功率可能比正常体重儿孕妇低。如果胎儿体重超过可能导致难产的限度时，TOLAC的成功率也会降低。ACOG指南[2]指出，估计胎儿体重应该是医师和孕妇都应谨慎考虑到的问题，仅仅怀疑巨大儿并不是TOLAC的绝对禁忌证。（3）孕周超过40周：Kiran等[6]报道孕周超过40周则TOLAC的成功率会降低，研究同时发现孕周超过40周时，TOLAC过程中发生子宫破裂的风险较高，然而ACOG指出，孕周超过40周并非是TOLAC的绝对禁忌证[2]。（4）非子宫下段切口：子宫破裂的发生风险与前次手术的子宫切口位置相关。前次剖宫产为子宫下段横切口的患者子宫破裂发生风险最低，为0.7%~0.9%，前次为子宫底部切口的孕妇再次妊娠阴道分娩时子宫破裂的风险增加（子宫下段纵切口者子宫破裂发生风险为1%~2%，经典切口者增加至12%）[7]。（5）双胎妊娠：双胎妊娠时TOLAC成功率并不低于单胎妊娠TOLAC成功率，而且不增加子宫破裂的发生风险和母儿病率[8]。所以ACOG指南[2]认为，对于仅有1次子宫下段剖宫产史的双胎妊娠孕妇，如果符合双胎妊娠阴道试产条件，可以考虑TOLAC。

　　二、TOLAC中应注意问题

　　TOLAC中最应注意的是子宫破裂。子宫破裂指包括绒毛膜层等所有层面完全断裂，为产科严重并发症，威胁母儿生命。2005年加拿大妇产科医师学会（SocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada，SOGC）指南[5]中报道的TOLAC子宫破裂的发生率为0.2%~1.5%、2010年ACOG指南[2]报道为0.5%~1.0%、2015年RCOG指南[3]为0.2%~0.7%。及时识别子宫破裂的先兆，尽早诊断和处理非常重要，当出现子宫破裂先兆时，应及时急诊剖宫产。

　　常见子宫破裂先兆有：（1）腹部疼痛难忍（撕裂样剧烈腹痛），尤其是在宫缩间持续存在，烦躁不安（排尿困难、肉眼血尿）；（2）突然出现宫缩减轻甚至消失；（3）腹部出现病理性缩复环，原位置不能监测胎心；（4）异常胎心监护；（5）若腹腔内失血多，可出现腹膜刺激征、心动过速、低血压、晕厥或休克表现；（6）阴道异常出血。

　　临床中部分孕妇不会出现撕裂样剧烈疼痛，但可表现出胎心异常，建议持续胎心监测。

　　三、超声检查在TOLAC中的临床使用价值

　　产前超声检查可观察子宫瘢痕处肌层恢复情况，测定子宫下段瘢痕厚度，帮助判断子宫破裂的风险，为临床判断是否具备阴道分娩条件提供重要信息，但目前尚无规范性测量瘢痕厚度的统一标准，测量的厚度包括子宫全层和肌层。同时测量受到许多因素的影响，如测量方式，可选择经腹部超声或者经阴道超声，测量结果也受测量人员、测量位置及膀胱充盈程度等影响。

　　不同学者测定的妊娠晚期子宫下段的厚度存在很大差异。1996年，Tanik等[9]提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为3mm；Asakura等[10]于2000年提出子宫下段肌层超过1.6mm时，子宫破裂发生率不足1.3%。2005年Cheung[11]报道，能安全经阴道分娩的子宫下段肌层厚度的临界值为1.5~2.0mm。2006年Jastrow等[12]研究发现，联合使用腹部超声与阴道超声，较单独使用阴道超声评估子宫下段全层厚度更为准确。2009年，Martins等[13]纳入30例TOLAC孕妇进行研究，分别采取经腹部超声、经阴道超声和三维超声评估子宫下段厚度及子宫下段肌层厚度，结果认为，阴道超声评估子宫下段厚度的准确性高于腹部超声，同时发现三维超声能够进一步提高经阴道超声测量子宫下段肌层厚度的准确性。2009年，Bujold等[14]报道，子宫下段瘢痕厚度＜2.3mm时，子宫破裂发生率将升高至9.1%。2010年，Jastrow等[15]对12篇文献进行了系统评价，纳入的孕妇为35~40孕周，但由于异质性较高，难以得出子宫下段厚度预测子宫破裂发生的风险值。2013年，Kok等[16]发表的meta分析中纳入了21篇文献，涉及共计2776例患者，结果证实，产前使用超声评估子宫下段和肌层厚度对预测子宫破裂有重要意义，即子宫下段全层厚度为3.1~5.1mm、子宫下段肌层厚度为2.1~4.0mm时，TOLAC过程中难以发生子宫破裂，而子宫下段肌层厚度为0.6~2.0mm时，TOLAC过程中发生子宫破裂率较高。2015年Uharcek等[17]报道子宫下段全层厚度＜2.5mm时，预测TOLAC发生子宫破裂的敏感度为90.9%。综合现有文献报道，目前认为子宫下段全层和肌层厚度的界值分别为2.3~3.0mm和1.5~2.0mm。

　　四、瘢痕子宫妊娠的引产与催产

　　2014年中华医学会妇产科学分会产科学组发表的《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南》[18]指出，引产的适应证包括延期妊娠、妊娠期高血压疾病、母体合并严重疾病需要提前终止妊娠、胎膜早破、胎儿及其附属物因素。大多数学者认为，瘢痕子宫患者如为计划外妊娠或合并胎儿畸形等，可进行引产，但是其有效性及安全性尚存争议。Stock等[19]的报道发现，39~41孕周瘢痕子宫孕妇引产后阴道分娩率高于自然临产者，但产后出血率及新生儿需要入院治疗率均有所升高。综合国内外文献报道[18,20-22]，瘢痕子宫引产与催产的指征包括：（1）无阴道分娩禁忌证；（2）前次剖宫产指征已不复存在；（3）再次妊娠引产距前次剖宫产间隔时间超过2年，且本次超声检查证实子宫瘢痕愈合良好，而且瘢痕处没有胎盘附着；（4）前次剖宫产为子宫下段横切口，且无术后感染等病史；（5）本次妊娠无严重产科及内科合并症；（6）引产地点为有条件的医院、同时配有处理紧急状况的人员和30min内急诊手术条件；（7）持续心电监护设备、子宫破裂后紧急处理团队等。

　　对于TOLAC孕妇，其引产的成功率和子宫破裂的风险是产科医生主要关注的2个问题。既往的研究证据表明，TOLAC引产的成功率低于自然临产者（68%与80%）[23]，试产过程中如果引产失败可急诊改行剖宫产。影响TOLAC成功的2个关键因素包括：（1）既往阴道分娩史；（2）宫颈是否成熟（Bishop评分≥6分）。一项较大样本的研究表明，既往有阴道分娩史的瘢痕子宫孕妇，如宫颈条件成熟，引产后TOLAC成功率高达91%，但宫颈条件不成熟时，成功率降至77%；既往无阴道分娩史者，如宫颈条件成熟，引产后TOLAC成功率为69%，宫颈条件不成熟时成功率仅为45%[24]。TOLAC孕妇可进行引产，但需考虑子宫破裂风险可能增高，且TOLAC成功率可能降低。与自然产程相比，引产导致的子宫破裂风险可增加2~3倍，剖宫产时可增加1.5倍。

　　目前的引产方式包括机械性方法引产、缩宫素引产、前列腺素制剂引产和依沙吖啶（利凡诺）引产，各有利弊。2014年“关于引产的诊治指南”[21]强调，孕28周后有剖宫史的孕妇采用宫颈放置Foley尿管促宫颈成熟是安全的，子宫破裂率与自然临产者相似。同样2015年澳大利亚昆士兰州的临床指南（QueenslandClinicalGuidelines，QCG）[25]也认为，有剖宫史的孕妇临床常用宫颈放置Foley尿管促宫颈成熟。该指南同时指出，尽管缩宫素及前列腺素E2于其说明书中阐明瘢痕子宫为药物使用禁忌证，但是上述2种药物在临床上仍被广泛使用，我国常将缩宫素用于瘢痕子宫引产。2015年美国家庭医师学会（AmericanAcademyofFamilyPhysicians，AAFP）声明禁止将米索前列醇用于孕晚期瘢痕子宫引产[26]，但是澳大利亚80%的妇产科医师[27]和英国近76%妇产科医师仍在使用[28]。2016年，Shah等[29]的研究发现，缩宫素与机械性引产法相比，可提高VBAC率（70.7%与50.0%），同时可明显缩短产程（16.3h与21.9h）。米索前列醇引产效果的报道较少，该药最初用于胃溃疡的治疗，现更多将其作为前列腺素受体用于引产，可口服、阴道给药和舌下含服，但也有文献报道用药后发生子宫破裂的风险较高[30]。国内学者认为，孕周较小的瘢痕子宫孕妇应首选药物引产，胎儿已死亡、肝肾功能正常且不要求胎儿尸检者，可采用依沙吖啶羊膜腔注射引产；孕妇有妊娠合并症或者有米索前列醇、依沙吖啶禁忌证或者要求胎儿尸检者，推荐水囊引产；妊娠晚期不推荐瘢痕子宫孕妇使用米索前列醇改善宫颈条件或引产，可选择宫颈放置Foley尿管促宫颈成熟和引产[31]。瘢痕子宫引产方式有很多种，但最佳、最有效和最安全的促宫颈成熟和引产方法尚不明确，因为大多数都是回顾性且质量较低的研究证据，缺乏临床随机对照研究。

　　综上所述，瘢痕子宫再次妊娠需特别重视，二胎时代的到来更应严格按照剖宫产指征进行分娩。对于瘢痕子宫孕妇，产前检查尤为重要，严格掌握TOLAC适应证和禁忌证，严密观察产程及产妇的变化，合理选择分娩方式，以提高TOLAC成功率，减少再次剖宫产给患者带来的各种风险和并发症。