剖宫产后阴道分娩相关问题

　　摘要：剖宫产后再次妊娠的分娩方式始终是一个具有争议的产科问题。随着我国全面实施“二孩”政策，剖宫产后阴道分娩问题越来越受到关注。目前，多个妇产科学术机构已达成共识：计划性剖宫产后阴道分娩对于大多数一次子宫下段剖宫产史的产妇是一种安全的选择。文章就剖宫产后阴道分娩的相关循证医学证据进行讨论，并为有剖宫产后阴道试产意愿的产妇制定产前、产时管理方案。

　　剖宫产后再次妊娠的分娩方式始终是一个有争议的产科问题。2015年10月，我国开始实施全面“二孩”政策，剖宫产后再妊娠的人数急剧上升，剖宫产后阴道分娩问题受到越来越多的关注。尽管中华医学会妇产科学分会产科学组正在制定的有关剖宫产后阴道分娩的指南尚未发布，但目前多个妇产科学术机构，包括美国妇产科学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecolo-gists，ACOG），美国国立卫生研究院（NationalIn-stitutesofHealth，NIH），英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareEx-cellence，NICE），英国皇家妇产科学会（RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists，RCOG）已达成共识：计划性剖宫产后阴道分娩对于大多数一次子宫下段剖宫产史的产妇是一种安全的选择。本文就剖宫产后阴道分娩的相关循证医学证据进行讨论，并为有剖宫产后阴道试产意愿的产妇制定产前、产时管理方案。　　1、术语和定义　　剖宫产后再次妊娠分娩相关问题有以下相关名词。　　1.1剖宫产后阴道试产（trialoflaborafterprevi-ouscesareandelivery，TOLAC）有剖宫产史的产妇在此次妊娠中尝试阴道分娩。　　1.2剖宫产后成功阴道分娩（vaginalbirthafterce-sareandelivery，VBAC）有剖宫产史的产妇在此次妊娠中成功阴道分娩。　　1.3择期重复剖宫产（electiverepeatcesareande-livery，ERCD）有剖宫产史的产妇此次分娩再次选择择期剖宫产。　　1.4计划性VBAC（plannedVBAC）有剖宫产史的产妇此次分娩计划选择阴道分娩而不是择期重复剖宫产。　　1.5子宫破裂（uterinerupture）子宫肌层破裂并延伸至子宫浆膜层或达膀胱或阔韧带。　　1.6子宫裂开（uterinedehiscence）子宫肌层破裂但浆膜层完整。　　2、剖宫产后阴道分娩的适应证和禁忌证　　2.1适应证对于既往曾有一次子宫下段横切口剖宫产史且无阴道分娩禁忌证者，在接受正确咨询并充分知情同意后可尝试TOLAC。目前，多个权威妇产科学术机构已达成共识——计划性剖宫产后阴道分娩对于大多数一次子宫下段剖宫产史的产妇是一种安全的选择。对于前次剖宫产的孕妇，应该尽量获得上次剖宫产的手术记录。但由于人口的流动性，很多孕妇无法提供前次剖宫产的手术记录。研究显示，这部分人群VBAC成功率和子宫破裂发生率与前次手术明确记录为子宫下段横切口者相当。产生这种结果的原因可能是由于大多数剖宫产均为子宫下段横切口。因此，除非临床上高度怀疑前次为古典式剖宫产，否则，无法提供前次剖宫产的手术记录不是TOLAC的禁忌证。　　2.2禁忌证（1）前次古典式剖宫产或前次剖宫产术中子宫切口为“T”型或不规则型。（2）有子宫破裂史。（3）子宫肌瘤剔除史，术中穿透子宫内膜者。（4）有阴道分娩禁忌证者（如前置胎盘）。　　2.3个体化评估临床工作中，还需要对每个患者进行个体化评估。在特殊情况下，即使不符合上述VBAC适应证，例如死胎或者产妇已经自然临产进入活跃期，也可能会选择尝试TOLAC。　　3、VBAC产妇发生子宫破裂的危险因素　　TOLAC过程中可能增加子宫破裂风险的危险因素包括：两次妊娠间隔时间短（距上次分娩＜12个月），过期妊娠，产妇年龄≥40岁，Bishop评分低，巨大儿，超声测量子宫下段肌层厚度较薄。目前，通过子宫瘢痕厚度预测子宫破裂的风险存在争议。许多研究对超声测量前次剖宫产瘢痕厚度预测产时发生子宫破裂的风险进行了探索。Naji等发现瘢痕肌层厚度随着妊娠的进展逐渐变薄，并且薄弱的瘢痕与子宫破裂有关。一项Meta分析结果显示，当肌层厚度（瘢痕处覆盖羊膜腔的肌层最小厚度）为2.1～4.0mm时，发生子宫破裂的风险较小，而当肌层厚度为0.6～2.0mm时，发生瘢痕缺陷的可能性较高。但是，由于子宫下段瘢痕厚度的测量主要包括子宫全层和肌层厚度，并且受到测量次数、测量位置、膀胱充盈程度、胎先露、经腹部还是经阴道测量等多种因素的影响，在瘢痕厚度预测子宫破裂时必须考虑到不同测量方法之间的差异。所以，至今尚无理想的瘢痕厚度作为子宫破裂风险的预测值。　　需要注意的是，上述危险因素并不是VBAC的绝对禁忌证，但在临床决策过程中（特别是在引产或应用缩宫素加强宫缩时）必须考虑这些危险因素。　　4、计划性VBAC与39周ERCD的利弊评估　　来自国外的研究显示，对于一次剖宫产史，无阴道分娩史的产妇，VBAC的成功率为72%～75%；对于一次剖宫产史，至少一次阴道分娩史的产妇，VBAC的成功率为85%～90%。VBAC失败常发生在引产、无阴道分娩史、产妇BMI≥30、前次剖宫产指征为难产的情况下，当上述因素全部出现时，VBAC的成功率仅40%。表1和表2对计划性VBAC和39周ERCD两组人群产妇及新生儿的发病率进行了对比。可以发现，子宫内膜炎VBAC和ERCD两组的发生率差异无统计学意义，TOLAC产妇的围产期死亡率的绝对风险非常低（0.004%），与初产妇分娩中的风险相当。与VBAC相关的围产儿死亡的净风险亦非常低（0.04%），且与初产妇分娩相当。另外，VBAC的产妇住院和恢复时间更短，并且未来阴道分娩的可能性增加。　　5、影响剖宫产后阴道分娩成功率的相关因素　　目前已经明确，影响VBAC成功率的两个相关因素是既往阴道分娩史（无论阴道分娩发生在剖宫产之前或之后）以及自然临产。另外，人口学因素、产科因素、产程及胎儿因素都会对VBAC的成功率产生影响。　　5.1增加VBAC成功率的因素产妇身高较高、BMI＜30、阴道分娩史、自然临产、胎头衔接或先露位置更低、较高的宫颈Bishop评分、白种人。　　5.2降低VBAC成功率的因素产妇高龄、受教育程度＜12年、产妇在农村或私立医院分娩、有母体合并症（例如高血压、糖尿病、哮喘、肾脏疾病、甲状腺疾病和心脏病）、妊娠40周以上、催产、引产以及估计胎儿体重＞4000g。　　6、TOLAC产程管理　　6.1引产和催产的安全性TOLAC的产妇可以根据母儿情况进行有指征的引产；米索前列醇不能用于有剖宫产史或子宫大手术史患者促宫颈成熟或引产；避免前列腺素制剂与缩宫素联合使用；使用缩宫素加快产程需要慎重。与应用前列素制剂相比，使用机械方法（人工破膜或水囊）进行引产发生子宫破裂的风险较低。　　目前，除了使用米索前列醇引产外，其他引产和催产方式是否增加子宫破裂的风险并不明确。一项纳入20095例TOLAC孕产妇的研究显示，子宫破裂的发生率在自然产程组、未应用前列腺素制剂引产组、应用前列腺素制剂引产组分别为0.52%、0.77%和2.24%。在另一项纳入33699例剖宫产史产妇（其中17898例进行了阴道试产）的多中心研究显示，与自然产程相比，引产或催产与子宫破裂风险的增高有关，子宫破裂在自然产程组、催产组，仅应用缩宫素引产组和应用前列腺素制剂引产组（无论是否应用缩宫素）分别为0.4%、0.9%、1.1%和1.4%。对既往无阴道分娩的TOLAC产妇，引产会增加子宫破裂的风险。缩宫素使用剂量和子宫破裂风险之间呈剂量依赖关系，但尚无证据确定TOLAC中缩宫素应用的最大值。一项病例对照研究显示，在VBAC催产中，当缩宫素剂量超过20mU/min时，子宫破裂的风险会增加4倍以上。也有一些研究对不同剂型前列腺素制剂的应用进行了研究，一些样本量较小的研究显示，在剖宫产后阴道试产应用前列腺素E1（米索前列醇）引产会增加子宫破裂风险。但是，前列腺素E2在TOLAC引产中的安全性尚未明确。　　需要注意的是，与自然临产相比，TOLAC的产妇在引产和（或）催产的过程中子宫破裂的风险将增加2～3倍，剖宫产的风险增加1.5倍。引产会增加TOLAC的失败率。表3对VBAC成功率和子宫破裂的发生率进行了小结。　　6.2无痛分娩　　ACOG已明确提出在TOLAC中应用硬膜外麻醉进行镇痛是安全的。子宫破裂最敏感的变化指标是胎心监护异常。同时，硬膜外麻醉能减轻分娩疼痛从而鼓励更多的产妇尝试进行TOLAC。　　6.3产程监护　　除常规的产程管理外，对TOLAC产妇需要注意加强监护，注意孕妇自觉症状，定期监测生命体征，并在产程中持续胎心监护。　　6.4产后评估　　目前，不推荐分娩后常规探查子宫下段完整性。产后仍需要密切注意产妇生命体征及阴道流血情况，如出现阴道流血多、低血容量症状（包括血压下降、心率增快、四肢厥冷、面色苍白等）时，需积极寻找产后出血原因，并且考虑到子宫破裂的可能，在监测生命体征、开放静脉的同时立即评估生殖道的完整性。　　7、实施VBAC对于医疗机构的要求　　TOLAC须在能实施紧急剖宫产术的医疗单位进行，并备有随时可参与抢救的产科医生、儿科医生、麻醉医生以及手术室人员，一旦出现异常，保障在30min内实施紧急剖宫产，尽量达到5min剖宫产。　　8、子宫破裂　　在TOLAC过程中，最应担心的是子宫破裂，其发生突然且危害严重，同时尚无有效的手段预测预防其发生。一旦发生子宫破裂，围产儿死亡率高达6%，14%~33%的产妇需要在术中切除子宫。临床上需要做到的是尽早地识别子宫破裂征象并迅速做出应急应对——急诊手术。子宫破裂的症状和体征包括：胎心监护异常（晚期减速、变异减速、胎儿心动过缓），宫缩过强，宫缩间歇仍存在严重的腹痛，异常阴道流血，胎方位摸不清，宫缩间歇耻骨上疼痛，子宫下段压痛，新出现的子宫局部疼痛，血尿，子宫轮廓发生变化，原来的胎心听诊部位无法找到胎心，产妇心率增快、低血压、晕厥、休克，极少数产妇还表现为宫缩消失。其中，以胎心率异常最敏感（66%～76%），一半以上的病例表现为同时出现胎心监护异常及严重的腹痛。子宫破裂确诊需要急诊剖宫产或产后开腹探查。研究显示，90%以上的子宫破裂发生在产程中（宫口扩张4～5cm时发生率达峰值），其中18%左右发生在第二产程，8%在阴道分娩后发现。　　非瘢痕子宫分娩时子宫破裂发生率极低（0.02%），且主要发生于经产妇。计划性VBAC子宫破裂发生率0.50%，ERCD＜0.02%（见表1）。尽早发现子宫瘢痕裂开或子宫破裂并立即开腹手术对减少VBAC相关不良妊娠结局非常关键。特别需要注意的是，在这些病例中无症状的瘢痕裂开占据的比例高达48%，而典型的完全破裂三联征（腹痛、阴道流血、胎心监护异常）仅占不到10%。　　9、特殊情况下的处理　　对于过期妊娠、双胎、巨大儿、胎死宫内、产妇年龄≥40岁的这部分人群进行VBAC的安全性和有效性尚无定论。这种情况下选择VBAC需要谨慎考虑。早产的产妇计划性VBAC的成功率与足月人群相当，且子宫破裂风险较低。两次及以上子宫下段剖宫产史的产妇在有经验的资深产科医生的指导下可以进行VBAC，且必须在有相关经验和资源进行紧急剖宫产的医院进行。在咨询中需要告知产妇在这种情况下VBAC的成功率是71.1%，子宫破裂的发生率是1.36%，产妇相关并发症发生率与选择性剖宫产相当；与一次子宫下段剖宫产者相比，子宫切除和输血的风险均显著增多。需要指出是，上述数据是基于国外人群，而在这些产妇中，50%以上的两次剖宫产史的产妇既往有过阴道分娩史，40%有过VBAC史。　　综上所述，对剖宫产后阴道试产利弊风险需要有一个基于循证医学的认识，并在此基础上建立严格的评估和监测规范。我国人口政策使得大多数家庭为独生子女，既往对于剖宫产后阴道分娩的经验较少。但随着“二孩”政策的放开，这已经成为一个刻不容缓的问题。他山之石，可以攻玉。因此，需要积极借鉴国外VBAC的相关经验，并制定出符合我国情况的实施方案。另外，并不是为了降低剖宫产率而盲目推行TOLAC，合理、科学地评估每一次的剖宫产指征，尤其是第一次剖宫产的指征非常重要，对于有剖宫产史的孕妇，需要在充分评估母儿情况的前提下制定合适于孕妇的个体化分娩方案，为母儿安全保驾护航。