你不可不知的关于子宫肌瘤诊断的十四个问题

　　子宫肌瘤是妇女最常见的良性肿瘤，可为单发或多发，大小从数毫米到30cm，或更大。50岁的白人女性中约70%的患者患有此病，黑人女性中约占80%。

　　危险因素

　　子宫肌瘤的危险因素有以下几种:

　　（1）人种：黑人女性和亚洲女性的发病率高于白人女性，多发子宫肌瘤更为常见。

　　（2）遗传：如果一级亲属有人患有子宫肌瘤，那么发生风险增高。

　　（3）年龄：育龄期女性发生率随年龄增长而升高。

　　（4）初潮较早（年龄＜11岁）。

　　（5）妊娠：足月妊娠子宫肌瘤发生率较低，未经产女性发生子宫肌瘤更为常见。

　　（6）激素避孕：单一孕酮注射式避孕药，口服避孕药降低子宫肌瘤风险。

　　（7）肥胖：体重增加和向心性肥胖增加子宫肌瘤风险。

　　有症状的子宫肌瘤常需要进行手术治疗，这给医疗保健服务造成相当大的经济负担。格拉斯哥大学妇科医学的Lumsden教授对对非专业人员关心的几个问题进行回答，本文被发表在BMJ杂志上。

　　1.什么是子宫肌瘤？常在哪里发现？

　　子宫肌瘤由平滑肌细胞和纤维细胞组成，圆形，质地较硬，切面可见漩涡状或编织状结构，排列致密。子宫肌瘤的病理生理学目前尚不清楚，目前理论认为子宫肌瘤来源于单个平滑肌细胞的突变。

　　子宫是子宫肌瘤最常见部位。肌瘤的位置可能对症状和患者生活质量产生一定影响。例如，黏膜下子宫肌瘤可能导致月经期严重出血和不孕等问题，大的子宫肌瘤可能占据更多部位，可能从子宫内膜腔扩大到子宫浆膜表面。

　　2.怎样控制子宫肌瘤生长？

　　雌激素和孕激素控制增殖，维持子宫肌瘤，大多数药物治疗通过抑制性激素产生和抑制其作用发挥作用。激素替代治疗可能导致子宫肌瘤生长，但是目前临床意义尚不确切。

　　3.子宫肌瘤临床特点是什么?

　　初潮前少女及绝经后女性发生子宫肌瘤较为罕见。一项回顾性研究显示，子宫肌瘤每年体积约增大35%，小子宫肌瘤（小于2cm）或壁间肌瘤生长更为迅速。

　　4.子宫肌瘤患者有何临床表现？

　　子宫肌瘤一般无症状。一旦出现症状，症状十分典型，包括严重月经出血、盆腔痛、继发性痛经、腹胀、压迫症状、泌尿系统问题（如尿频、尿急和肾盂积水）、非特异性肠道症状和不孕，会对生活质量产生消极影响。这种情况常需要进行治疗。子宫肌瘤大小未必是症状的决定因素。

　　5.什么时候需要检查?

　　子宫肌瘤十分常见，由于高分辨率超声的广泛应用，常常偶然被诊出。

　　基层医疗对出现症状的患者需要进行妇科史评估，包括子宫颈筛查，而且应该进行盆腔检查确定是否存在肿块，对血红蛋白进行评估，确定是否存在缺铁性贫血，如果出现泌尿系统症状，则需要进行中段尿检查，排除尿路感染。

　　对于不能确诊的患者，症状可疑或者临床或影像学怀疑恶性肿瘤者需要进行进一步检查。无症状子宫肌瘤患者，如果可以确诊，常常不需要进一步检查或治疗。

　　6.什么时候需要二级治疗？

　　有症状的子宫肌瘤患者初级治疗效果不佳，需要二级治疗，一些患者可能更倾向于保留子宫治疗。子宫肌瘤一般不会引起不规则出血，出现这种症状则需要早期转诊。子宫肌瘤患者出现不孕，则建议去当地不孕诊所进行初查。

　　7.对于子宫肌瘤的评估，需要哪种影像学检查？

　　如果怀疑子宫肌瘤，进行腹部和盆腔检查后，可使用超声波进行检查。大多数情况下，可确定肌瘤大小、部位和子宫肌瘤数目，并且可以指出子宫肌瘤和症状之间的关系。例如，肌瘤推动膀胱可能帮助解释泌尿系统症状。由于平滑肌肉瘤的诊断依赖于组织学检查，影像学（包括超声检查）对于诊断平滑肌肉瘤没有任何帮助。

　　在某些情况下，需要对子宫肌瘤增加可视化，则需要进行磁共振成象（MRI）。但是，与超声检查相似，MRI也不能确诊恶性肿瘤。CT对于子宫肌瘤的治疗帮助甚微。

　　8.什么时候子宫肌瘤需要治疗，应选择何种治疗方法？

　　只有当子宫肌瘤出现症状时才需要进行治疗。如果子宫肌瘤（大于3cm）导致严重月经出血，影响生活质量，可考虑进行子宫切除，子宫肌瘤剔除术或子宫动脉栓塞术治疗。决定治疗方法最重要的临床因素是是否需要保留子宫，是否希望生育，或者两者皆有。这通常决定是选用随访观察、药物治疗、放疗、行保留子宫手术还是子宫切除术。

　　子宫切除术是解决子宫肌瘤各种症状的终极方法，但是患者会永久失去生育能力，而且与其他方法相比对患者伤害更大。

　　9.基层医疗可考虑何种治疗方法？

　　对于子宫肌瘤导致的月经严重出血，标准药物治疗可能也有一定效果，可减少月经严重出血。

　　10.哪种才是最有效的药物治疗？

　　子宫肌瘤的药物治疗是对症治疗。甲芬那酸和氨甲环酸可能减少月经严重出血和疼痛，该药物安全性好且耐受性良好。因为这两种药物只需要在月经期服用，主要不良反应十分罕见。

　　月经严重出血的激素治疗包括口服避孕药，口服炔诺酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。尽管上述激素治疗功效的研究排除了患有小子宫肌瘤的女性，但是孕激素和雌激素可促进子宫肌瘤的生长。

　　目前，选择性孕激素受体调节剂给子宫肌瘤的药物治疗提供了另一种选择。多个随机对照试验表明，这些药物减少失血，缩小子宫肌瘤。醋酸乌利斯他最近被批准在术前短期（3个月）使用或长期间歇性使用（≥12个月），可避免手术。

　　促性腺激素释放激素激动剂是较为完善的治疗方法，可用于初级治疗，虽然常常在二级治疗时才开始使用，可缓解子宫肌瘤症状。这些激动剂尽在持续治疗时有效，停止治疗后症状常复发。

　　11.二级治疗会采用何种疗法？

　　（1）介入治疗

　　子宫动脉栓塞术旨在阻碍子宫血液供给，导致子宫肌瘤局部缺血，虽然子宫肌层可通过侧支循环得到新的血液供给（卵巢和阴道）。对于子宫肌瘤是一种有效且安全的治疗方法。

　　子宫动脉栓塞术主要并发症十分罕见，但是轻度并发症（如恶心、疼痛、阴道溢液）比手术更为常见。并且5年内常需要再次进行干预治疗。子宫动脉栓塞术对于不孕和妊娠结局的影响目前尚不清楚。

　　（2）手术治疗

　　子宫肌瘤的手术治疗要么仅仅清除子宫肌瘤组织（子宫肌瘤剔除术），要么切除子宫和肌瘤（子宫切除术）。两种方法都可以通过宫腔镜手术或腹腔镜手术完成，大的子宫肌瘤常常行开腹手术。与子宫切除术相比，子宫肌瘤剔除术的好处在于可保留生育力，可避免切除子宫。

　　①子宫肌瘤剔除术

　　子宫肌瘤剔除术可切除子宫肌瘤组织，但是可保留子宫。虽然需因术中出血需要输血的发生率高达30%，但需要进行紧急子宫切除的情况十分罕见，这种可能性需要在知情同意书中提及。

　　一项有关手术治疗子宫肌瘤的系统综述表明，有证据表明子宫肌瘤剔除术（不论是开腹手术，腹腔镜手术还是宫腔镜手术）对于改善不孕或妊娠结局效果并不确切。

　　体积较大的子宫肌瘤进行子宫肌瘤剔除术需要开腹。但是，一些黏膜下肌瘤（直径常＜5cm)可通过宫腔镜剔除；虽然一些观察性研究认为月经严重出血症状得到改善，但是目前少有研究对该手术对治疗月经严重出血的效果进行报告。对于宫腔镜剔除子宫肌瘤是否提高不孕患者的妊娠几率，目前尚不能下定论。

　　②子宫切除术

　　子宫切除术最为有效，且永久解决子宫肌瘤相关症状。子宫切除术死亡率约为千分之0.6到1.6。没有研究对子宫切除术和子宫肌瘤剔除术并发症的发生率进行比较。

　　12.子宫肌瘤和不孕之间有何关系？

　　子宫肌瘤和不孕之间的确切关系目前尚不清楚。一些证据表明黏膜下子宫肌瘤导致不孕，壁间肌瘤影响尚不能确定。浆膜下肌瘤似乎并无影响。观察性研究支持对黏膜下肌瘤进行子宫肌瘤剔除术。壁间肌瘤与不孕的关系尚不能确定，但是当前共识不认为剔除壁间肌瘤可改善不孕。

　　13.妊娠期间子宫肌瘤会发生什么变化？

　　美国数据表明，大约18%的非洲裔美国人和8%的欧洲裔美国人早期妊娠检查会发现子宫肌瘤，虽然不知道这些肌瘤是何时出现的。一项系统综述表明，尽管大多数子宫肌瘤是无症状的，患有子宫肌瘤的女性自然流产率明显升高，但是早产率未发现明显差异。

　　然而，生育年龄较大会增加子宫肌瘤和流产风险。靠近胎盘的子宫肌瘤很可能与妊娠早期出血和流产有关。妊娠期剧痛，如子宫肌瘤「红色样变」（子宫肌瘤大小增加超过血液供给，造成局部贫血）或出血并不常见，但是建议进行专家咨询。只有出现急性并发症，否则妊娠期子宫肌瘤不需要治疗。

　　14.有转化为恶性肿瘤的风险吗？

　　平滑肌肉瘤是罕见的恶性肿瘤，临床上很难与子宫肌瘤相鉴别。子宫平滑肌肉瘤只能通过组织病理学检查确诊。最近一项meta分析表明，平滑肌肉瘤在认为是良性子宫肌瘤患者术后进行病理组织学检查中发现的概率是千分之2.94。风险随年龄增加。

　　子宫肌瘤生长迅速，尤其在绝经期后或者使用促性腺激素释放激素激动剂，常需要引起注意，建议进行专家咨询。但是，这种临床表现对于平滑肌肉瘤和子宫肌瘤的鉴别，敏感性和特异性均不高，需进一步评估再决定之后的治疗。